藥品可及性探討

何敏媚，曾 光，趙 靜，郭冬梅，朱文濤

北京中醫藥大學管理學院，北京 100029

衛生總費用增長過快，“看病貴、看病難”是當前群眾最關心，反應最強烈的問題之一，而且已經成為影響和諧社會構建的突出問題之一。藥品費用上漲是醫療總費用增長的重要推動力之一。黨和國家非常重視我國居民“看病貴、看病難”問題，而要解決這一問題，必須降低衛生服務的可及性障礙。在我國衛生服務費用構成中，藥品占有相當大的比重，要解決我國衛生工作可及性的問題，非常重要的一點是要解決藥品可及性問題。目前國內針對藥品可及性的研究涉及較少，本文根據國內外的文獻情況及WHO關于藥品可及性的報道對藥品可及性概念進行梳理，同時引入藥品可及性影響因素分析框架，并簡略地介紹全球藥品可及性狀況。

1 可及性

“可及性”（accessibility）是衛生政策研究中常用的詞匯。可及性是一個復雜的概念，有多種定義。文獻研究發現，以A-day L.A.和 Andersen R.M.1974 年的“a framework for the study of access to medical are[1]”與 Roy Penchansky 和 Wiliam Thomas 1981 年的“the concept of access：Definition and Relationship to Consumer Satisfaction[2]”為公認的對可及性研究比較系統的經典文章。

目前，衛生服務的可及性主要是指居民離最近衛生組織的距離和去最近衛生組織所需的時間（步行或乘車）[3]。但是隨著衛生服務可及性理論的發展，上述所指的可及性（地理可及性）僅僅是指可及性的狹義概念。從廣義上講，衛生服務可及性可以從以下幾方面來定義：①地理可及性（可達性，accessibility），從空間角度來判斷居民獲得衛生服務的能力；②經濟可及性（可支付力，affordability），從居民經濟狀況和衛生服務利用的角度來判斷居民承受醫療服務費用的能力；③ 技術可及性（可用性，availability），從醫療服務提供方角度來考察提供衛生資源和技術滿足居民醫療服務需求的能力。

2 藥品可及性界定

1977年WHO的基本藥物政策項目（essential drugs and medicines policy）開始提及藥品可及性問題。WHO指出藥品可及性（drug accessibility）代表人人有可承擔價格的藥品，能安全、切實地獲得適當、高質量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品相關信息的機會。

在我國，關于藥品可及性的內涵，不同的學者給出了不同的界定。劉寶等[4]將可及性歸于需方范疇，指衛生服務需方實際獲取或利用衛生服務的能力。劉瑩等[5]把藥品可及性定義為：人人能夠承擔的價格，安全、實際地獲得適當、高質量以及文化上可以接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關信息。楊軍[6]在研究中指出，藥品可及性亦稱藥品的獲得，是指獲得負擔得起的、維持自身健康所必需的藥品的能力。李軒等[7]在其研究中指出，合理可靠的衛生和供應體系、可持續供給的必要經費保障、可支付的藥品價格及藥品的合理選擇和使用是保證人們基本藥品可及性的基本條件。

可見，藥品可及性指人們在經濟、地理、技術上可獲得藥品，而這種藥品首先為基本藥品，即比其他一般藥品更重要的藥品。

3 藥品可及性與衛生服務可及性的關系

藥品是治療疾病、改善人群健康的重要醫療物質。從患者尋求藥物治療行為過程來看，患者的用藥行為包括個人自我藥療和藥學服務利用兩個階段。其中，藥學服務利用為通過醫生、醫院和其他形式的服務利用。顯然，藥學服務是醫療衛生服務的一部分。所以，影響衛生服務可及性因素也是構成患者用藥可及性障礙因素的一部分。

但藥品可及性問題也具有自身特點，因為它不僅涉及一個使用藥品的醫院系統，還包括藥品的研發、生產、供應的產業系統。所以，藥品可及性的影響因素更為復雜。

4 藥品可及性影響因素分析框架

藥品可及性至關重要，藥品可及性的不公平反映了衛生系統和藥品政策的失敗，尤其是基本藥品可及性。目前，基本藥品可及性在各個地方仍然是一個主要的目標，并且被視為國家藥品政策的目標。在2000～2003年的決策性文件中，WHO提出要將基本藥品可及性作為一個優先衛生問題。

根據2004年WHO世界藥物現狀報告，該報告指出影響藥品可及性的因素與衛生服務組織、籌資及提供方式緊密相關，并提出了藥品可及性影響因素的分析框架。見圖1（源自 The World Medicines Situation，WHO，2004）。 藥品可及性的影響因素主要包括四項內容：合理用藥（在國家或當地基本藥物目錄和治療指南的基礎上合理進行藥物遴選程序）、可負擔的價格（應制訂政府、衛生服務提供者和消費者可負擔的不同水平下藥品價格）、持續的籌資（通過充足的籌資水平和支付機制，例如財政投入或社會健康保險，確保衛生保健中藥品的公平、持續的籌資，從而保障窮人能支付藥品費用）及可信的衛生提供體系（公立及私立衛生服務提供機構的有效融合）。

圖1 藥品可及性影響因素的分析框架

藥物的理性使用即為合理選擇，這意味著要在安全性和成本收益的基礎上根據國家的健康狀況選擇適宜的藥品。制度化的合理選擇包括使用在當地最好的可獲得的信息（疾病負擔、有效性、安全性和疾病治療的成本）基礎上形成的基本藥物目錄（essential medical lists，EMLs）。 實質上，基本藥物目錄是藥物理性使用的核心內容，也是實現藥品可及性的重要內容。

藥物價格是實現藥物可及性的基礎。任何價格政策的目標是促進或者抑制對某種商品的消費。各國用來影響價格的策略可分為兩大類：第一，通過挑選和購買流程獲得可能的最好的價（市場價格）；第二，在整個供應鏈（從生產廠家或進口商到患者）中實施價格管制。盡管全球藥物調查結果顯示近40%的受訪國家（53/135）根本沒有實施價格管制政策，但是許多國家綜合運用這兩種方法來實現低價或降價。

有效的衛生提供體系是實現藥品可及性的保障。有效的藥物提供體系包括生產、采購、配送三個環節。世界衛生組織認為，基本藥物的供應體系的組織原則應該是，處理好公共部門和私人部門之間的平衡，鼓勵藥品生產和配送體系中的公私結合（public-private mix），在公共部門實施藥品良好采購規范（good pharmaceutical procurement practices），充分發揮私人部門從事公共衛生事業的效率作用以及集中化體制（centralized system）中的規模經濟作用。同時，一個良好的供應體系，必須保證能夠有效地使用政府購買藥品的資金，并使國民獲得最大限度的可及性，同時避免浪費。

持續可靠的籌資方式是實現藥品可及性的必要條件。醫療衛生服務（包括基本藥物）的籌資方式有三種：社會保險籌資、稅收籌資、個人直接支付，其中前兩者為公共籌資。在建立全民醫保的發達國家，以公共籌資為主。屬于社會保險籌資為主的國家有德國、法國、日本等，屬于稅收籌資為主的國家有英國、加拿大等。在發達國家，弱勢人群和一般人群由統一的醫療保障制度覆蓋，享受同樣的基本保障待遇。在許多發展中國家，政府沒有能力為弱勢人群提供與一般人群同樣水平的保障待遇，不同經濟能力的人群可能被分割在不同保障水平的制度中，例如中國、印度、泰國等。在最不發達國家，政府甚至沒有能力為貧困人群提供低水平的醫療保障，只能依靠國際援助、貸款、捐款來推行若干最基本的醫療服務，然而這種籌資模式的可持續性無法保證。

5 全球藥物可及性情況

根據2004年WHO發布的全球藥品情況報告，在2000年WHO的192個成員國中有1/4 國家的人均藥品費用低于5 美元，且藥品的籌資來源于全球1/2 的人口；高收入國家的人均藥品費用（400 美元）近乎100 倍于低收入國家（4 美元）；個人支出是全球藥品費用的主要來源；一些罕見疾病患者，例如HIV/AIDS患者存在缺藥的情況；藥品選擇較少以及低效的藥品采購系統（inefficient procurement systems）導致藥品短缺。

在1975年，據估計全球近一半的人口對基本藥物具有常規可及性，1987年至1999年基本藥物不可及率由37%降到大約30%，但是覆蓋的人群卻達到全球人口的1.3 億～2.1 億人。WHO成員國分成低收入國家、中等收入國家、高收入國家，低收入國家的基本藥物可及性最差，不可及率達到了79.4%。 見表1（源自 The World Medicines Situation，WHO，2004）。2004年WHO世界藥物情況報告指出，藥品可及性差的國家主要集中在亞洲和印度。

表1 根據國家收入水平分層的基本藥品可及性缺乏情況

如果將基本藥物可及程度分成四個等級，一個區域內如果只有不到50%人口擁有基本藥物可及性則認為這個國家基本藥物可及性非常低；如果50%～80%人口擁有基本藥物可及性則認為是低～中度可及性；如果81%～95%人口擁有基本藥物可及性則認為是中～高度可及性；高于95%人口擁有基本藥物可及性則認為具有非常高的可及性。WHO針對183個成員國進行基本藥物可及性調查，與其他國家相比，歐洲國家具有高度可及性的比例最高。見表2（源自The World Medicines Situation，WHO，2004）。

表2 WHO國家基本藥物可及性情況

[1] Wei LP.Access technologies and development trend[J].World telecommunications,2000,(11):48.

[2] Andersen R.M..Behabioral model of families'use of health services:Center for Health Adiministration Studies[P].Chicago:University of Chicago,1968.

[3] 董鵬.中國少數民族地區衛生服務可及性研究[D].北京:北京大學醫學部,2006.

[4] 劉寶,武瑞雪,葉露.論基本藥物的可獲得性和可及性障礙[J].中國藥房,2007,18(14):1041-1043.

[5] 劉瑩,梁毅.論藥品可及性與藥品專利保護[J].中國藥房,2007,18(13):966-968.

[6] 楊軍.TRIPS協議修改對中國艾滋病藥品可及性的影響及應對策略[J].新疆社會科學,2006,14(2):77-80,116.

[7] 李軒,劉琰,孫利華.世界衛生組織新的藥物戰略及啟示[J].中國藥房,2008,19(4):254-256.