急性心肌梗死致心跳驟停19例急救分析

黎明

廣東省佛山市南海區鹽步醫院急診科，廣東佛山 528247

電擊除顫術是搶救致命性心跳驟停的最有效措施，其優越性用安全、可靠、迅速、唯一8個字可以全面概括。這是因為心跳驟停后患者的血液停止循環，所有藥物均不能立即作用于靶器官，所以電擊是心跳驟停治療的唯一有效途徑，現在還沒有任何別的措施可以和它相比。所有的急救人員均應該意識到：專業搶救急性心肌梗死所致心跳驟停的各種方法中，電擊除顫永遠處于第一的位置。分析2003年7月～2010年12月期間本科對19例急性心肌梗死致心跳驟停的患者實施搶救的資料，現總結如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組19例患者，男16例，女3例，年齡55～87歲。 心臟驟停發生的時間為即時到2 h內。事件地點為醫院內7例，家中5例，轉院途中2例，室外5例。把患者按有、無進行電擊除顫分成電擊除顫組10例和未電擊除顫組9例，兩組在年齡、男女比例等一般資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 心臟驟停診斷的標準

以意識突然喪失，呼吸停止，不對刺激發生反應，觸及不到大動脈的搏動且有心電圖為證（心室顫動，心臟停搏、無脈性的電活動）。

1.3 急救措施

在醫院內發生心跳驟停共7例，其中6例患者馬上去枕平臥，放松衣領及皮帶，即刻心電監護或者直接使用除顫電極的把手進行監護，室顫確診后馬上電擊除顫，可以根據情況使用200、300、360 J的能量除顫，如果一次失敗可以用360 J的能量重復除顫。6例患者中3例患者邊心肺復蘇（CPR）邊靜脈注射腎上腺素后進行電除顫，2例患者沒有通過暢通氣道、心肺復蘇、人工呼吸以及胸外心臟按壓等步驟，而是直接進行電除顫，1例反復5次除顫，每次均用200 J，都出現復跳，應用可達龍轉復竇性心律；在醫院內發生心跳驟停7例患者中的1例患者在醫院就診過程中突然發生心跳驟停，由于當時條件限制未能進行電除顫。

12例為發生于醫院外的患者。救護車未配置電除顫器前（8例）：5例患者就地急救，徒手實施心肺復蘇術；3例患者被其家屬送到醫院，入院時心電監護成一直線，馬上實施心肺復蘇，同時給予負腎、硫酸阿托品、可達龍等藥物靜注以及氣管插管與人工呼吸。救護車配置電除顫器后（4例）：4例患者室顫確診后在救護車上行電擊除顫。

1.4 統計學方法

統計分析由SPSS 13.0 軟件完成，計數資料比較使用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

19例病患中，在院內發生的7例是醫護人員親眼目睹，其中6例患者在即時實施電擊除顫后，都復律成功，痊愈出院3例，2例轉往上級醫院繼續治療，1例患者復律成功后要求轉院治療，在轉院途中意識突然喪失，最終未能存活，1例患者由于條件限制未能進行電除顫，最后死亡。另外12例在院外發生心跳驟停的患者，8例為未配置電除顫器前接診的患者，不具備實施電除顫的條件，7例死亡，1例轉上級醫院繼續治療；救護車配置電除顫器后接診的患者為4例，3例痊愈出院，1例轉上級醫院治療。19例病患按有、無進行電擊除顫分成兩組，兩組患者搶救效果比較見表1。從表1 數據可看出，電擊除顫患者與未進行電擊除顫患者救治情況比較，電擊除顫患者的救治情況明顯優于未電擊除顫患者。痊愈例數及死亡例數比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 急性心肌梗死致心跳驟患者最終救治情況（例）

3 討論

由于急性心肌梗死（AMI）而致的心跳驟停在內科是一種常見的急危重癥，由于起病突然，進展迅速，如果得不到及時、有效的急救，患者就會立即逝去，但只要搶救迅速、方法到位，就可以救回患者的性命，并且愈后多佳。

3.1 急性心肌梗死致心跳驟停急救最關鍵的步驟是即時電除顫

《2005 美國心肺復蘇指南》Ⅰ級推薦只要現場有除顫器（AED），目睹成年人意識突然喪失的任何人，應該馬上除顫，也就是無需通過CPR中氣道暢通、胸外心臟按壓以及人工呼吸等環節，直接進行電除顫。及早電除顫在救治心跳驟停方面的重要性在于：大半非創傷的突發心跳驟停最多見的原因為心室顫動，而室顫最有效的治療方法即電除顫，這是由于電除顫可以使心臟在瞬間轉復竇性節律，是心跳驟停成功救治的最關鍵措施[1]。急性心肌梗死所致的心跳驟停，多是原發性心室顫動，本文中7例在院內發生并心電監護的患者全部是室顫，電除顫使6例恢復竇律，其中3例通過1次電除顫恢復竇律，1例2次，1例3次，1例反復5次除顫成功，只有1例因當時條件限制未能實施電除顫，雖然全力進行心肺復蘇，但最終死亡。12例發生于院外的病例中8例為救護車未配置電除顫器前救治的患者，其中7例醫護人員趕到后立即就地全力行心肺復蘇術，但最終仍死亡，存活的1例患者為急性下壁心肌梗死，意識在轉診途中突然喪失，面部及四肢肌肉抽搐，立即行心肺復蘇，同時給予腎上腺素、硫酸阿托品、可達龍等藥物靜注以及氣管插管與人工呼吸等急救措施，轉復竇性心律后轉上級醫院繼續治療；4例為救護車配置電除顫器后接診的患者，室顫確診后在救護車上行電擊除顫，均通過1次電除顫恢復竇律。據此可知即時電除顫在急救急性心肌梗死致心跳驟停患者時是最為關鍵的一步。

3.2 電除顫能否成功由時間決定

心跳驟停搶救的最終結果取決于患者從急癥發作或倒地到采取基礎或高級干預的間期，所以對室顫患者而言，成功終止室顫的決定要素是自發生室顫到首次行電擊除顫治療之間的時間，每拖延1 min，就要減少7%～10%的復蘇成功率，在出現心跳驟停后約5 min內實施電除顫就有救活患者的希望并免于神經系統功能受損[2-3]。本文復蘇成功的11例患者中，7例自出現室顫至有效除顫之間的時間在3 min以內，4例在6 min以內，并且未出現神經系統受損，這主要得益于醫護人員目擊發生過程，即時實施電擊除顫，這也是院內具有較高復蘇成功率的原因之一。

3.3 選擇起始除顫電量

《2005 美國心肺復蘇指南》建議首次給予360 J能量電擊，進行這樣的修訂主要還是為了臨床教學訓練。但是根據11例復蘇成功的臨床效果，有2例的首次除顫能量為200 J，5例為300 J，其余4例是360 J。筆者認為，對于體形較瘦、身材矮小的患者可將首次電擊能量定于200～300 J。

3.4 可達龍能有效預防心室顫動的復發

在發生室顫時，最有效的終止室顫的治療措施是及早電除顫，但是臨床急救時往往會碰到室顫在成功復律后又重新發生室顫的情況，嚴重的會反復產生，因此要反復進行除顫[4]。《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預防指南》推薦靜注可達龍用于室性心律失常反復發作的治療[5-6]。本文中有1例患者反復5次除顫就是該類情況，予可達龍150 mg+氯化鈉注射液10 ml靜推，時間10 min，隨后用可達龍300 mg+5%葡萄糖注射液500 ml在6 h內靜脈點滴，室顫終止發作。

[1] 王爍,武軍元,李春盛.自動體外除顫儀對豬心肺復蘇的效果及對心功能的影響[J].中華急診醫學雜志,2010,19(10):1405-1409.

[2] 馬承君,馬哲,白巖松,等.心肺復蘇與電擊除顫優先次序的臨床研究[J].中國急救醫學,2010,30(12):1127-1129.

[3] 溫小紅.早期電擊除顫成功扮搶救心室顫動患者16例臨床分析[J].浙江臨床醫學,2003,5(4):262-263.

[4] 沈洪,何忠杰.心臟驟停的最有效治療-早期電除顫[J].中華急診醫學雜志,2003,12(7):501.

[5] 崔美玉,汪克非,沈勝芝,等.以猝死為主要表現的急性心肌梗死治療體會[J].遼寧醫學雜志,2007,21(3):205-206.

[6] 孫遠新.院前早期電除顫搶救心搏驟停成功5例[J].中國現代醫生,2007,45(20):130-131.