第一跖趾關節融合術后16例患者第1、2跖骨間角的改變及隨訪評分

孫 超，王 智，張建中

首都醫科大學附屬北京同仁醫院足踝外科，北京 100730

第一跖趾關節融合術是用于治療嚴重拇外翻合并第1跖趾關節骨性關節炎及類風濕性關節炎的手術方式之一。第1跖趾關節融合術最早由Broca在1852年報道。手術適應證有拇僵直癥、第1跖趾關節骨性關節炎，拇跖趾關節創傷、類風濕性關節炎和痛風性關節炎等。第1跖趾關節融合術還作為其他第1跖趾關節手術失敗后的一種補救手術，如嚴重拇外翻和拇外翻術后并發的拇內翻，此外也作為跖趾關節置換失敗的補救手術[1-2]。長期以來，第1跖趾關節融合術被證明是一種可靠而有效的手術方式。第一跖趾關節融合術的手術方式有多種，各種融合方法的融合率均較高，文獻報道可達77%～100%[3-4]。

第1跖趾關節融合術后，患者前足功能改善，但是對結構的變化缺少分析。部分患者在術前伴有第1、2跖骨間夾角增大，行第1跖趾關節融合術時是否需要進行手術糾正，有報道認為第1跖趾關節融合術后第1、2跖骨間角縮小，可以不必在融合術后進行糾正第1、2跖骨間角（IMA）的截骨手術。針對東方人足部較小及活動量不同于西方人，隨訪我院患者中單純行第1跖趾關節融合術的患者，以了解第1跖趾關節融合術后1、2跖間角變化趨勢和特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨訪患者為2005～2009年因第1跖趾關節骨性關節炎或嚴重拇僵直患者，單純行第1跖趾關節融合手術患者共12例，16 足，術后隨訪平均為23.1個月以上（14～40個月）。患者均為女性，無其他下肢手術史，1名患者有腰椎手術史，術后無癥狀。 年齡 50～80歲，平均（59.0 ±7.52）歲。

本文中隨訪的患者中，并發癥有內固定物突出刺激、穿鞋輕度受限。沒有出現術后感染，無跖痛癥出現，無畸形愈合或不愈合病例。術后有2名患者因內固定物突出，最后取出接骨板與螺釘。1名患者術后需要穿寬松鞋。

1.2 方法

所有的第1跖趾關節融合術均由同一名術者完成。手術在踝關節阻滯下進行。采用第1跖趾關節背側入路。打開第1跖趾關節囊，切除跖趾關節周圍的骨贅后，術中保留拇收肌止點。術者采用球窩面對合的關節面制備，跖骨頭表面使用凹面鉆頭打磨掉軟骨后，暴露軟骨下骨；在拇趾近節趾骨關節面用凸面軟頭打磨軟骨后，暴露軟骨下骨。球窩骨制備完成骨面上用克氏針多處打孔，以利于融合。內固定的方法選用了背側接骨板加螺釘內固定術。融合固定時的拇趾位置參考Fitzgerald的方法[5]，拇趾位于旋轉中立位，拇趾外翻15°～20°，相對于地面背伸15°～20°。克氏針固定后透視角度滿意時，置入背側接骨板，然后由拇近節內側向第1跖骨近端外側置入1 枚長螺釘加強固定。

1.3 X線測量標準

根據Coughlin等[6]的報道，測量的方法選用Ad hoc委員會推薦的治療方法進行第1、2跖骨間角的測量。具體的測量方法為測量片必須為足正位負重片，第1跖骨頭近端1～2 cm處骨干的邊緣連線中點，第1跖骨基底遠端1～2 cm的骨干邊緣連線中點，兩點連接，為第1跖骨干軸線。第2跖骨干也是由跖骨頭和跖骨基底以近以遠端的1～2 cm連線中點相連形成第2跖骨干軸線，拇趾的軸線由骨邊緣近端和遠端0.5 cm處連線中點連接線為準[6]。因為沒有行第1跖骨干的截骨，術前與術后，第1跖骨的軸線不變。取第1跖骨頭部的中點時采用了第1跖骨干最遠端作為定位點。

1.4 觀察指標

隨訪時間分別是術前、術后第8周（開始下地負重時）、術后12個月以后共3次進行記錄。評分與測量工作均由同一名醫生在門診完成。

1.4.1 X線測量 對患者隨訪行足部負重正位X線檢查，測量IMA。取得術前，術后8周，術后12月以上三次X線測量角度。

1.4.2 術后評分與調查 對患者進行術前與術后美國足踝矯形協會的足踝評分（AOFAS評分）和手術滿意度調查。AOFAS評分選用標準的AOFAS第1跖趾關節評分表[2]，滿分為100分；術后第1跖趾關節活動消失，最高分為90分。滿意度分為不滿意，一般，滿意3 級。并詢問患者如果有此類病情是否希望再次接受相同的手術治療。

1.5 統計學方法

將所有數據導入到SPSS 16.0 進行統計學分析。選用方差分析One-way ANOVA對所得的數據進行統計分析，選用LSD-t檢驗比較AOFAS評分結果。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 角度測量與評分結果

12名患者共16例患足，其中最短的隨訪時間為14個月，最長達40個月。平均隨訪時間為23.1個月。

2.2 測量角度統計結果與分析

對術后3組的IMA測量值進行對比分析，得到組間均數差異有統計學意義（F=4.345，P=0.019）。表明術后IMA較術前減少明顯，平均減少為3.50°。

進一步通過法進行兩兩比較，結果發現，僅術前與最后隨訪時進行比較差異具有統計學意義（P=0.006＜0.05）。術前與術后8周時比較，差異無統計學意義（P=0.304＞0.05）；術后8周與術后最后隨訪比較，差異無統計學意義 （P=0.068＞0.05）。 見表1。

表1 16足IMA測量結果、AOFAS評分結果匯總（±s）

表1 16足IMA測量結果、AOFAS評分結果匯總（±s）

注：“-”表示未測量

術前術后8周術后12個月F/t值P值測量時間 IMA（°）13.38 ±4.21 12.13 ±3.65 9.88 ±1.93 4.345 0.019 AOFAS第1跖趾關節評分（分）32.82 ±10.46-74.13 ±10.95 9.811＜0.001

2.3 隨訪評分與滿意度結果與分析

術前患者AOFAS評分平均為（32.82 ±10.46）分，最后隨訪時的AOFAS評分平均為（74.13 ±10.95）分。術后AOFAS評分明顯改善（t=9.811，P＜0.001）。 見表1。 從評分構成來看，主要改善是由于術后疼痛減輕，畸形改善和足部胼胝消失。由于評分表中有關跖趾關節活動度的10分不能計入得分。因此滿分為90分，在本研究中共有3名患者術后達到滿分。

對患者進行的滿意度的調查中，所患者都對手術非常滿意。針對是否愿意再接受相同的治療時，12名患者均表示愿意接受相同的治療。

3 討論

3.1 術后IMA的變化與分析

第1跖趾關節融合術后，拇趾失去了背伸功能，足的絞鏈機制也因拇趾背伸受限而改變。融合術中，保留拇收肌腱的止點，使第1跖趾關節融合后，外側的組織形成矯正跖骨內收的力量。從本研究可見，第1跖趾關節融合術后，患者的第1、2跖骨間角較術前平均減少3.50°。

據報道[1,7-9]，第1跖趾關節融合術后IMA減小，平均達4.40°～8.22°。第1跖趾關節術后出現跖骨間角縮小，伴有嚴重拇外翻的患者也不必再行糾正跖間角的截骨手術[9-10]。DeFino等[11]對10例拇僵直的患者隨訪中，并沒有發現術后跖骨間角的減少，因為術前患者的IMA并不大，所以術后沒有出現明顯的縮小現象[12]。本研究中，IMA縮小的角度平均為3.50°，但是術前跖間角基本正常的患者術后并不會出現跖間角的明顯縮小。

從已經縮小的跖間角來看，最后隨訪的平均跖骨間角為9.88°，最后隨訪時，最小IMA為6°，最大為12°。和正常IMA＜9°相比較，跖間角并沒有達到正常值以下。而術后IMA較小的患者，術前的IMA也較小。融合術雖然出現跖骨間角的縮小，但是并不是所有跖間角度偏大的患者，術后IMA都能縮小至正常范圍以下。這一點表明，伴有跖骨內收的患者行融合術后，不需要再行跖骨干的矯正手術；此外，跖骨間角的縮小并不會產生過度的跖骨外翻。相比跖骨的截骨術，第1跖趾關節融合喪失了第1跖趾關節的活動度，但是不會出現跖骨外翻，拇內翻等并發癥。足部的穩定性不會被破壞。

手術穩定的原理在于與第1跖趾關節的解剖結構有關。第1跖趾關節周圍的肌腱、韌帶多附著于拇趾近節上，第1跖骨頭相對缺少限制內翻的解剖結構。融合后，肌肉的力量，如拇收肌，通過拇趾近節帶動跖骨外翻，是術后IMA減小的主要原因。筆者認為術后拇收肌作用于拇趾近節的牽拉力，通過融合的跖趾關節復位了內收的第1跖骨。術中保留拇收肌的止點是術后出現IMA減少的關鍵。在本研究中，夾角減少在最后隨訪時相比術前最明顯，術后IMA的減小過程是一個漸進的過程，并不因患者的足負重活動而改變。從足的生物力學功能角度來看，第1、2跖骨間夾角減小對患者前足的負重改善有利，穩定的內側柱有利于減少外側跖骨頭的壓力，這可能是目前融合術的報道中術后并發跖骨痛較少的原因之一。

術后IMA縮小是持續性的，在術后8周時，IMA縮小的程度并不明顯，而最后隨訪時IMA縮小的程度出現了明顯的統計學差異。這一點不同于部分作者的研究結果，Cronin等[9]的分析發現，IMA縮小的最明顯時期是術后6周時，術后1年之后，IMA的縮小趨勢仍然存在，但與術后6周比較無明顯統計學差異。

術后8周前患者因為不能下地負重，因此不能拍攝負重X線，8周時IMA的減小與拇收肌的牽拉作用有關，而8周后至患者最后隨訪時，患者的IMA仍有繼續縮小的趨勢，可能與足部肌肉力量恢復后持續的作用力量有關。不過，研究表明，術后IMA的變化在融合術后是一個持續的過程，由于這一趨勢存在，術后患者并不需要進一步行跖骨截骨術來糾正IMA。

3.2 術后評分與滿意度的分析

術后評分時由于第1跖趾關節活動度一項無法得分，因此最高分只能達到90分。多數研究隨訪的AOFAS評分達到75 分或 90 分[9,12-14]。本研究得平均分數為（74.13 ±10.95）分，較術前有明顯改善，而且術后患者均滿意。說明手術明顯解決了患者第1跖趾關節疾病造成的癥狀，恢復了前足的功能。

同樣的研究有Lombardi等[15]，研究中發現患者術后滿意度高，而且表示愿意再次接受手術，但是評分較低。筆者考慮，手術改變了關節的活動度，造成評分的分值較少，因此評分高低與滿意度并無相關性。在他們的隨訪中，評分較底的原因可能與內固定方式有關，背側接骨板內固定的缺點是術后可能造成皮膚不平整，形成內固定物刺激性疼痛，經最后的隨訪后，有部分患者取出內固定物后癥狀消失。

Fitzgerald[5]經過10～17年的隨訪，報道術后患者滿意率為91%。Raikin等[14]的報道中，第1跖趾關節融合術后的滿意率達81.4%。我們的滿意度調查顯示，所有患者對手術滿意，滿意率達到100%。由于AOFAS評分中跖趾關節活動一項10分不能計分，滿分為90分，最后的評分中，有3 足達到滿分，6 足達75分以上。表明術后患者第1跖趾關節的功能明顯改善。術后有患者因內固定物刺激，需要取出。與交叉螺釘固定相比，接骨板加螺釘內固定更牢固，但是缺點是內固定物造成皮膚刺激的可能性較大。今后采用更薄的鋼板，術后積極處理瘢痕，可能會減少術后皮膚癥狀出現，提高患者的術后生活質量。

綜上所述，第1跖趾關節融合術可以明顯解除第1跖趾關節骨性關節炎患者的癥狀，恢復前足功能。術后第1、2跖骨間夾角減小，但是并不一定能使IMA角達到正常的范圍以內。術后IMA有縮小的趨勢，因此不必再行跖骨截骨以糾正IMA角。

[1] 張建中.足踝外科手術操作與技巧[M].北京:人民衛生出版社,2008:101-105.

[2] 王正義,張建中,俞光榮.足踝外科學[M].2 版.北京:人民衛生出版社,2006:33-41,489.

[3] Politi J,Hayes J,Njus G,et al.First metatarsal-phalangeal0 joint arthrodesis:a biomechanical assessment of stability [J].Foot Ankle Int,2003,24(4):332-337.

[4] Fadel GE,Rowley DI,Abboud RJ.Hallux metatarsophalangeal joint arthrodesis:various techniques[J].The foot,2002,12(2):88-96.

[5] Fitzgerald JAW.A review of long-term results of arthrodesis of the first metatarso-phalangeal joint[J].J Bone Joiknt Surg,1969,51(3):488-493.

[6] Coughlin MJ,Saltzman CL,Nunley JA.Angular measurements in the evaluation of hallux valgus deformities:A report of the ad hoc committee of the American orthpaedic foot&ankle society on angular measurements[J].Foot Ankle Int,2002,23(1):68-74.

[7] Coughlin Mj,Grebing B,Jones CP.Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for idiopathic hallux valgus:intermediate-term results[J].Foot Ankle Int,2005,26(10):783-792.

[8] Nicholas C,Silhanek A,Connolly F,et al.The effect of first metatarsophalangeal arhtrodesis in transverse plane deviation of the second toe:a retrospective radiographic study [J].J Foot Ankle Surg,2005,44(5):365-376.

[9] Cronin JJ,Limbers JP,Kutty S,et al.Intermetatarsal angle after first metatarsophalangeal joint arthrodesis for hallux valgus [J].Foot Ankle Int,2006,27(2):104-109.

[10] Satya KV Pydah,Eugene M Toh,Siva P Sirikonda.Intermetatarsal Angular Change Following Fusion of the First Metatarsophalangeal Joint[J].Foot Ankle Int,2009,30(5):415-418.

[11] DeFrino PF,Brodsky JW,Pollo FE,et al.First metatarsophalangeal arthrodesis a clinical,pedobarographic and gait analysis study[J].Foot Ankle Int,2002,23(6):496-502.

[12] Coughlin MJ.Rheumatoid forefoot reconstruction[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(3):322-341.

[13] Wieske Beertema,Wiebe F Draijer,Johannes J van Os,et al.A Retrospective AnalysisofSurgicalTreatmentin PatientsWith Symptomatic Hallux Rigidus[J].J Foot Ankle Surg,2006,45(4):244-251.

[14] Raikin SM,Ahmad J,Pour AE,et al.Comparison of arthrodesis and metallic hemiarthroplasty of the hallux metatarsophalangeal joint[J].Surgical technique:J Bone Joint Surg Am,2007,89(9):1979-1985.

[15] Lombardi CM, Silhanek AD, Connolly FG, et al. First metatarsophalangeal arthrodesis for treatment of hallux rigidus?:a retrospective study[J].J Foot Ankle Surg,2001,40(3):137-143.

[16] Van Doeselaar DJ,Heesterbeek PJ,Louwerens JW,et al.Foot function after fusion of the first metatarsophalangeal joint[J].Foot Ankle Int,2010,31(8):670-675.