以植物性癲癇為首發癥狀的繼發性腦膜癌病1例

李倉霞段立欣 羅寶玉 魏潤莉

1 資料 患者，男，62歲，農民，自訴于2010年12月15日始出現發作性頭昏、頭悶不適，并發作性頭至胸部潮紅、灼熱感，數秒之后頭面部、軀干上部出汗，持續2～5 min可緩解，白天發作少，平均1～2次，夜間發作較多，3～5次，發作后患者感全身無力，頭昏加重，每天均有發作；自12月28日始出現發作性頭頸向右抽動、隨后意識喪失、四肢強直、兩眼上翻，每次持續1～2 min，平均每日發作3～5次，有時伴小便失禁，于2011年1月6日入院。既往史：2009年1月發現“胃腺癌”，行胃大部切除術。查體：體溫 36.5℃，脈搏 78次/分，呼吸 18次/分，血壓 150/80 mmHg，精神差，心肺檢查無陽性體征，腹部正中有一長8 cm手術疤痕，神經系統檢查：雙眼向右、向左、向前凝視時均有復視，右側眼裂小于左側，左眼外展受限，眼底檢查見雙側視乳頭輕度水腫，左側鼻唇溝略變淺，左耳聽力下降，懸雍垂偏右，咽反射正常，伸舌右偏，頸軟，四肢肌力、肌張力正常，全身感覺無異常，左側指鼻試驗不準，未引出病理征。血常規：WBC 5.51 × 109/L，RBC4.21× 1012/L，HB 130 G /L，PLT 176 × 109/L，中性 0.748%，淋巴 0.103%，尿常規、肝腎功、血脂均正常；心電圖檢查：竇性心動過緩；腹部彩超檢查：肝、膽、胰、脾、雙腎均未見異常；頭顱MR檢查：枕大池蛛網膜囊腫，腦萎縮；常規腦電圖檢查未見異常，24 h腦電圖檢查：各導聯以α波為主，波幅偏低，前額部以β波為主，未見癇性波。腰椎穿刺（2011年1月9日）：腦脊液壓力 380 mmH2O，葡萄糖 4.13 mmol/L，氯化物：123 mmol/L，蛋白：0.20 g/L，紅細胞 2～5/HP，白細胞：0 ×106/L，考慮腦蛛網膜炎，繼發性癲癇－復雜部分性發作、植物神經性發作，給予①抗癲癇（奧卡西平300 mg，2/d，苯巴比妥鈉 0.1 肌注，1/12 h；②脫水降顱壓（甘露醇 125 mL 靜滴，1/12 h，七葉皂苷鈉 20 mg 靜滴，1/d）；③抗病毒（病毒唑 0.5 g，靜滴 1/d）；④激素（地塞米松 10 mg）治療，5 d后復雜部分性發作次數減少，但植物神經性發作仍每天3～4次，自1月13日始給予丙戊酸鈉400 mg靜滴1/d，5 d后復雜部分性發作消失，但植物神經性發作仍每天3～4次，患者感全身疲乏無力較前明顯，停用丙戊酸鈉400 mg靜滴1/d，改為口服丙戊酸鈉200 mg，3/d，奧卡西平加量到 450 mg，2/d，再次腰穿（2011年1月19日）：腦脊液壓力 460 mmH2O，葡萄糖 4.25 mmol/L，氯化物：116 mmol/L，蛋白：0.11 g/L，白細胞：2 × 106/L，腦脊細胞學檢查發現癌細胞（見圖1～2），因此診斷為腦膜癌病，繼發植物神經性發作并復雜部分性發作，因家庭經濟困難放棄治療出院。

圖1～2 腦脊液細胞學檢查

2 討論 腦膜癌病又稱癌性腦膜炎，它可由中樞神經系統的原發腫瘤種植播散而引起，也可由其它系統腫瘤經血液或淋巴轉移而發生，它的發病率為5%［1］。因其臨床癥狀具有多樣性，臨床診斷一般較困難，易被誤診。原發灶多為實體瘤，以腺癌居多，主要表現為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內壓增高癥狀和腦膜刺激征、精神癥狀、癲癇發作、顱神經癥狀、脊神經癥狀。

植物性癲癇的發病率極低，且大多見于兒童，成人罕見，是癲癇的特殊發作類型，屬于部分發作的單純部分發作性癲癇［2］。其發病機制多數學者認為屬于植物神經性或間歇性發作，是皮層下植物神經中樞丘腦下部發作性功能紊亂的一種表現。臨床表現復雜多樣，多為突發性頭痛，腹痛，肢痛，頭暈，惡心嘔吐等，反復出現，癥狀表現基本一致，間歇期正常。腦電圖表現為陣發性尖波，棘波，尖慢綜合波，棘慢綜合波，陣發性中高波幅慢波。

本病例曾有胃腺癌病史，并已做胃大部切除術，故第一次腰穿腦脊液未做腫瘤細胞學檢查，直到其它檢查未發現異常時，方行第二次腰穿并進行腦脊液癌細胞檢查，發現了腫瘤細胞，說明手術后腫瘤強胞仍可能經淋巴或血液播散到腦膜，引起腦膜癌病，導致高顱壓，并繼發癲癇發作。此病例特殊性在于其以植物神經性發作為首發臨床表現，隨后出現復雜部分性發作，且24小時腦電圖未發現癲樣波，而以低波幅α波為主。

筆者體會臨床醫生要增強對此病的診斷意識，特別對原因不明的高顱壓、癲癇或顱神經麻痹者，應高度警惕該病可能，及早做腦脊液細胞學檢查，以免誤診。

［1］Aparicio A，Chamberlain M C.Neoplastic meningitis［J］.Curr Neurol Neurosci Rep，2002，2（3）：225－235.

［2］ 王新德，吳遜.神經病學、癲癇和發作疾病［M］.北京：人民衛生出版社，2001：94，123.