腦橋出血后繼發肥大性下橄欖核變性的臨床及影像學特點

祝淑貞 盧達國 田時雨

肥大性下橄欖核變性癥 （hypertrophic olivary degeneration，HOD）是臨床少見的一種特殊的跨神經突觸變性，既往該病只有在尸解中方能被發現，近年來，由于磁共振技術的普及，逐步有臨床報道，但由于病例數少，對該病的認識不足，臨床上誤診及漏診率高。結合我院近2年發現的9例腦橋出血后的HOD患者，探討HOD的臨床及影像學特點，促進對HOD的早期識別，并進一步提高該病的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 總結腦橋出血后繼發性下橄欖核肥大癥的9例患者的臨床、影像學特點。

1.2 方法 患者來源：對2009年1月至2011年6月在我院確診的腦橋出血后繼發性下橄欖核變性癥的患者。入組條件：①年齡在18～80歲之間。②頭顱CT證實是腦橋出血急性期。③符合肥大性下橄欖核變性診斷標準［1］：a：格莫三角區（下橄欖核除外）病變，繼發出現下橄欖核肥大變性，下橄欖核變性的MRI信號改變為T2WI高信號，T1WI多數為低信號，少數為等信號；b：如果缺乏前后對比，或者病變并非僅限于下橄欖核區，軟腭陣攣對診斷也有幫助。④可接受電話隨訪，或定期隨訪，1月及半年左右復查頭顱MRI，或在有不適癥狀（可能的HOD癥狀，如震顫等）時隨時行頭顱MRI檢查。并在隨訪中發現MRI檢查存在HOD的患者。如未發現HOD的患者，最后一次MRI復查時間在發病后12個月左右。

排除條件：①意識不清，或病情過重，無法完成上述檢查者；②伴有其他部位出血或梗死；③不愿意或無法做到定期隨訪或檢查者。

MRI掃描方法：符合標準的9例患者均行頭顱CT及MRI掃描，其中1例行頭顱MRI增強掃描，1例行DTI成像。MRI掃描方法采用美國GE SIGNA 1.5T MRI超導磁共振成像系統，使用頭線圈。每例均進行常規軸位T1WI，T2WI加權像掃描。快速自旋回波（TSE）T2WI加權像，TR3300 ms，TE80 ms。FLAIR序列參數為：TR9002 ms，TE137 ms，層厚 8 mm，層數13，激勵1次，矩陣256×256，視野30mm。成像4min 12 s。定位均以枕骨大孔平面向上掃描至顱頂。

表1 9例腦橋出血后繼發肥大性橄欖核變性患者的臨床特征、治療和預后

2 結果

2.1 一般情況 男女比為8∶1。其中多數在40～50歲發病（見表1）。

2.2 臨床表現 均為亞急性或隱匿起病。9例患者中僅有3例患者出現臨床癥狀，例4為向右側視時出現水平眼震。例6出現右側軟腭陣攣，下頜及軀干部震顫。例9患者癥狀重，垂直及水平眼震，頭部及軀干部震顫，起身時明顯，軀干劇烈前后搖晃，無法保持坐位，無法站立及行走。平臥時癥狀可減輕。因口輪匝肌肌肉不自主運動，出現撅嘴、縮唇等動作。軟腭陣攣相對輕，但仍影響發音。

2.3 影像學特點 影像改變距離出血時間（個月）：頭顱MRI下橄欖核信號改變距離出血時間最短為35 d，最長為 10 個月，平均為（4.05±3.19）個月。出血影像學特征：腦橋出血均發生在被蓋區。出血病灶的MRI信號不一，但出血病灶9例中有8例存在含鐵血紅素沉著，其MRI的信號特征為：T2WI低信號、T1WI等信號。下橄欖核影像學特點：肥大的橄欖核橫切面大小在 0.4 × 0.4 cm 至 1.0 × 1.0 cm 不等，肥大的橄欖核直徑多數在0.7～0.8 cm左右，橫切面平均面積為0.513 cm2。下橄欖核信號改變6例為等T1WI長T2WI改變，3例為長T1WI長T2WI改變，其中2例長T1WI患者出現典型臨床癥狀。7例FLAIR顯像為高信號，1例低信號，1例為等信號。1例MRI矢狀面FLAIR成像可清晰顯示下橄欖核的長度，增強掃描無強化，DTI成像可發現皮質脊髓束完整無損。4例患者在發現下橄欖核肥大變性后，復查頭顱CT，均未發現下橄欖核區異常信號（見圖2～4）。下圖1－3顯示患者橄欖核肥大的病程經過。

2.4 治療及預后例9患者先后予森福羅、氯硝西泮、心得安、氟哌啶醇、美多巴等治療，其中氯硝西泮及心得安有效。服用氟哌啶醇半片，每日2次后震顫加重。

圖1 頭顱CT例9患者于2011年1月1日發病當天外院頭顱CT提示腦橋被蓋部出血（A）。2011年1月23日復查頭顱MRI提示腦橋被蓋部出血較前吸收（B），延髓未發現病灶（C）

圖2 頭顱MRI 011年2月12日患者眼震、共濟失調表現明顯加重，查頭顱MRI：軸位成像延髓腹側可見兩個圓形的飽滿的病灶，T1WI為低信號灶（A），T2WI為高信號（B），FLAIR 成像可見高信號改變更明顯（C），為肥大的下橄欖核。矢狀位FLAIR成像可清晰顯示延髓腹側肥大的下橄欖核（D）。腦橋被蓋部陳舊性出血灶，內見含鐵血黃素沉著（E）。2011年3月12日復查頭顱CT提示延髓仍未發現病灶（F）

圖3 頭顱MRI 2011年4月23日患者雙下肢共濟改善，但軀干部粗大震顫明顯加重，無法保持坐位。復查頭顱MRI：延髓腹側下橄欖核體積變大（A～C）

圖4 格—莫（Guillain-Mollaret）三角區纖維走行模式圖

3 討論

3.1 HOD的臨床癥狀產生的解剖學基礎 HOD是同側的中腦紅核、中央被蓋束及對側的小腦齒狀核、小腦上腳病變，即 Guillain-Mollaret三角［1，5］區病變，導致軸突斷裂，影響它的突觸伙伴和周圍細胞導致跨神經元的變性與萎縮即跨突觸變性，臨床上表現為下橄欖核肥大的一種病變。本文中9例患者均為該三角區病變所致。但隨訪的65例該區病變的患者中僅有9例發生HOD，可能與投射神經纖維喪失情況有關。既往研究認為，喪失越多，發生跨神經元變性的可能性越大。HOD與既往我們所致的華勒變性［2－3］（Wallerian degeneration），即軸突斷裂后受損軸突的遠側段的神經纖維及近側段數個Ranvier節的神經纖維發生崩解吸收不同，其肥大的下橄欖核在1971年Horoupian DS［4］即提出為神經纖維增生，隨后的研究進一步證實為神經元胞漿內空泡樣變性、星形膠質細胞肥大、繼發性膠質增生。

3.2 HOD的影像學改變特征及與臨床表現的關系

3.2.1 橄欖核信號改變特征 既往國內先后有15例HOD的報告，認為HOD患者的下橄欖核MRI影像學表現為稍高、等或低 T1WI，高 T2WI信號［6－8］。在本研究中，下橄欖核MRI影像學改變均為低或等T1WI，高T2WI信號改變。下橄欖核的低或等T1WI，高T2WI信號改變與細胞空泡變性（胞漿腫脹，發生水變性）、膠質細胞反應增生有關。但既往文獻中發生的高T1WI信號改變，目前機制尚不明確，不排除某些順磁性物質的干擾。同時，我們對所有患者均進行FLAIR成像，結果7例FLAIR顯像為高信號，1例低信號，1例為等信號。該組患者中，有2例患者T2WI表現為高信號，FLAIR成像卻表現為低、等信號。這種現象相對少見。我們知道，高信號的純水（腦脊液）和結合水（病變導致的水腫、膠質增生）在T2WI成像上均為高信號，而FLAIR成像上僅為結合水表現為高信號，為此，我們推測，FLAIR低信號改變可能與變性的下橄欖核存在不同程度的液化或壞死有關。然而，對于另外兩例T1WI已經出現長信號（即表明已存在液化壞死的）患者，但其FLAIR卻仍顯示為高信號，可能為盡管有病灶的部分壞死，但同時由于膠質增生明顯，故仍為高信號改變。

3.2.2 橄欖核信號改變與原發病灶的部位及輕重的關系 本研究發現，所有患者均在中央被蓋束受累的同側橄欖核發生肥大變性，若雙側同時受累則受累重的一側橄欖核肥大明顯，T2信號更高。

3.2.3 與臨床表現發生的關系 出血可能為發病的重要危險因素：我院近2年的腦干、小腦病變，且有頭顱MRI跟蹤檢查的904例病例，其中有65例為腦橋出血的患者，9例存在繼發性HOD。根據文獻報道，腦干及小腦的各種病變，如炎癥、出血、梗死等，均可導致HOD的發生，但此次研究發現，確診的9例患者，均為腦橋被蓋部出血。提示出血可能為繼發性HOD的最常見原因。T1WI信號的高低與臨床癥狀的發生可能有一定關系。9例中有6例為等T1，3例為長T1WI改變，其中2例長T1WI患者出現典型臨床癥狀。提示T1出現低信號，表明是腦組織出現明確的液化改變，故臨床癥狀相對比較嚴重。

3.3 影像學上如何區分HOD與延髓內側梗死HOD最常被誤診為延髓內側梗死。其原因為解剖部位臨近，MRI信號特征相近。然而，延髓內側綜合征部位在延髓腹內側區，并向延髓背側延伸（見圖示），而HOD在延髓腹外側區。延髓內側綜合征少數也可有下橄欖核病變的臨床表現，但往往伴隨有舌下神經麻痹，內側丘系受累、錐體束受累等改變。而HOD的病變僅限于下橄欖核。另外，梗死灶（慢性期）在磁共振T1成像上，其信號較橄欖核變性患者更低。下圖5，6可清晰顯示延髓內側綜合征與肥大性下橄欖核變性之間的解剖關系。

圖5 顯示延髓內側梗死的磁共振成像。為Flair成像，提示延髓內側份梗死灶，根據血管分布，由延髓腹側向背側延伸（A）。發病2周后病灶T1WI為低信號，且信號灶較橄欖核變性的患者更低（B）。

圖6 延髓內側綜合征（Dejerine綜合征）分布區

3.4 HOD的治療和預后 HOD的治療目前尚無特效方法。既往曾有Sheoherd等報告了1例橋腦被蓋束出血后發生HOD，于原發病變9個月后出現右前臂陣攣，于丘腦植入1個刺激裝置后右前臂陣攣好轉。但此后該法未得到進一步的驗證。文獻回顧發現，也有人嘗試用美多巴、激素等治療，效果均欠佳。當時因考慮粗大震顫是否與多巴胺異常動作增多有關，給予多巴胺拮抗劑的氟哌啶醇后癥狀反而加重，后考慮森福羅可用于治療多系統萎縮的散發的橄欖腦橋小腦萎縮癥 （sporadic olivopontocerebellar atrophy，SOPCA）患者粗大震顫，試用后無效。給予直接補充美多巴也無效。本研究最終在嘗試多種藥物后發現，氯硝西泮療效確切，且加大劑量后癥狀可得到更有效的控制，心得安也有效。

HOD的預后報告不多，有人認為3～4年后部分患者癥狀可逐步緩解。本研究時間尚不長，無相關數據。但觀察到有一例患者在發現HOD后3個月后癥狀達到高峰，隨訪5個月后癥狀逐步緩解。因此認為，HOD可能會自發緩解。

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