乙狀竇前迷路后入路中巖斜區應用解剖研究

張健 書國偉 費智敏

中巖斜區定義為橋腦前外側區域，上界中腦橋腦溝，下界橋延溝，外界顳骨巖部后部和橋腦小腦角池內結構。該區域重要神經血管結構：三叉神經（Ⅴ）、外展神經（Ⅵ）、面聽神經（Ⅶ、Ⅷ）、巖靜脈、基底動脈（BA）及小腦前下動脈（AICA）。該區域腫瘤向上可至天幕裂孔，向外可達橋腦小腦角，向下可及后組腦神經。乙狀竇前迷路后入路能以最短距離到達該區域，為手術提供廣闊視角。本組在尸頭上模擬乙狀竇前迷路后入路，在顯微鏡下觀察中巖斜區解剖結構，對重要血管神經進行測量研究，觀察相互毗鄰關系。

1 材料與方法

1.1 研究對象 10例（20側）經10%甲醛固定并血管經彩色乳膠灌注的國人成人尸頭。設備及器械：手術顯微鏡（鎮江中天LZJ-4D），開顱及顯微手術器械，不銹鋼頭架，電動磨鉆，游標卡尺（精確到0.02 mm），量角器（精確到 0.1°），圓規，佳能 S3 數碼相機。

1.2 方法 在尸頭上模擬乙狀竇前迷路后入路，在顯微鏡下觀察該入路到達中巖斜區的解剖結構，觀察相互毗鄰關系，測量該區域神經長度、出顱部至正中矢狀面距離、與矢狀面角度。

2 結果

2.1 與中巖斜區相關腦神經

2.1.1 三叉神經 出橋臂向前外上行，越過巖尖后向前下行，與周圍硬腦膜和蛛網膜共同形成Meckel's囊，位于頸內動脈巖部內側上方三叉神經壓跡中，其三個分支參與海綿竇外側壁組成。磨除三叉神經節外下方顳骨巖尖骨質后，三叉神經可向下、向外移動。長度 （橋臂出腦處至巖尖）11.40～18.06 mm，平均（13.82±1.84） mm；巖尖部至正中矢狀面距離 10.02～15.12 mm，平均（12.90±2.02）mm； 與矢狀面角度 14.2°～24.7°，平均（19.1°±8.0°）。

2.1.2 外展神經 出橋延溝，在橋前池中沿斜坡上行，經Dorello管入海綿竇。在Dorello管處位于巖尖內側巖斜裂處。Dorello管上方有蝶巖韌帶，是辨別外展神經的標志。磨除巖尖部骨質時，內側為Dorello管所限。長度 （橋延溝出腦處至巖尖）13.80～21.06 mm，平均（16.86±3.22） mm；巖尖部至正中矢狀面距離 8.92～11.90 mm，平均（10.04±1.78） mm； 與矢狀面角度 21.3°～27.3°，平均（25.6°±12.6°）。

2.1.3 面聽神經 從橋腦側方出橋延溝向上外行，經內耳門入內耳道。長度（橋延溝出腦處至內耳門）11.26～20.12 mm，平均（14.84±2.30） mm；內耳門部至正中矢狀面距離 22.12～23.24 mm，平均（23.88±2.90） mm；矢狀面角度分 65.0°～78.6°，平均（70.2°±5.5°）。

2.2 與中巖斜區相關血管

2.2.1 巖靜脈 位于內聽道上嵴上方、三叉神經根外側，注入巖上竇。本組巖靜脈見于所有標本，恒定出現在三叉神經根周圍，17側位于三叉神經根背外側，3側位于三叉神經根背側，在內耳道上方以45°角入巖上竇。

2.2.2 AICA及其穿支 AICA起始于基底動脈下1/3段，與基底動脈向下成45°角，多為1支，本組有1側AICA缺如，該側存在2支小腦上動脈。在滑車神經下、三叉神經上行走于橋小腦角池中，后向外側斜行穿越外展神經外側。在小腦中腳處形成橋臂袢，至絨球外上方彎向下內側形成一個凸向外的內耳道袢，同時在此處發出內聽動脈供應面聽神經，如不形成袢則直接發出內聽動脈，內聽動脈亦可直接起始于BA。在本組由AICA發出內聽動脈者有18側，基底動脈直接發出者2側。此處AICA活動度小（內聽動脈限制），且發出小分支走行于面聽神經之間。最后分為內、外側支分布于小腦腹側和前外側部。橋腦外側區域有2～5支直干型穿支供應面聽神經附近橋臂、面聽神經、小腦絨球和附近小腦。小腦皮質處有2～3個大分支發出小穿支供應小腦前下和外側。

2.2.3 BA及其穿支 BA起點位于橋延溝處，由雙側椎動脈匯合而成。BA起點一般位于橋延溝上方，偶有低于橋延溝者，本組1側。BA行程多位于橋腦腹側中線，偶有在橋腦偏一側或迂曲走行，本組2側。BA行程中由兩側依次發出AICA、SCA和PCA，由背側和兩側發出9～15支穿支，供應橋腦腹側和外側。BA頭端多位于腳間窩，偶有上達乳頭體，本組2側。

2.3 血管與神經間關系

2.3.1 AICA與三叉神經（Ⅴ） AICA于Ⅴ背側，本組2側；AICA于Ⅴ腹側形成袢狀結構向上擠壓Ⅴ，本組2側。

2.3.2 AICA與外展神經（Ⅵ） AICA大多走行于Ⅵ背側，本組僅1側走行于Ⅵ腹側。

圖1 A：AICA走行于于Ⅴ背側；B：AICA走行于Ⅴ腹側、Ⅵ背側并形成袢；C：AICA走行于Ⅶ、Ⅷ之間并發出內聽動脈

2.3.3 AICA 與面聽神經（Ⅶ、Ⅷ） 共有 4種關系：①AICA在面聽神經處形成袢，環繞面聽神經，血管位于面聽神經背側，本組僅1側；②AICA穿行于面聽神經間，本組14側；③AICA行于面聽神經腹側并壓于面聽神經根上，本組3側；④AICA行于面聽神經背側，本組2側。

3 討論

中巖斜區占位病灶向上可穿天幕裂孔至幕上，向外可達橋小腦角區，向下可及后組腦神經。乙狀竇前迷路后入路可顯露中巖斜區重要神經血管結構，結扎切斷巖上竇后向內剪開小腦幕直至游離緣還可顯露幕上區及腦干前外側結構。本組所示該區神經血管走行和毗鄰關系及數據可為提高該區手術安全度和成功率提供參考。

巖靜脈與三叉神經關系恒定，本組17側位于三叉神經背外側，3側位于三叉神經背側，可作為識別三叉神經標志。主干短，向下外方伸延，在內耳道上方以45°角入巖上竇，牽拉小腦時易拉斷巖靜脈［1，2］。三叉神經長度、巖尖部至正中矢狀面距離、與矢狀面角度均小于面聽神經，尤其是與矢狀面角度，三叉神經明顯小于面聽神經（三叉神經較為平行于矢狀面，面聽神經與矢狀面成角大），可作為鑒別標志。磨除三叉神經節外下方顳骨巖尖骨質后，三叉神經可向下、向外移動，這有利于暴露巖斜區和海綿竇后部。外展神經出橋巖溝后沿斜坡上行，故其長度最大，巖尖部至正中矢狀面距離最小，提示最接近中線，該區域手術接近斜坡中線時因注意外展神經保護。

AICA與面聽神經關系密切，最多見為AICA在面聽神經不同部位穿過 （本組14側），其次為AICA位于面神經根背或腹側（本組5側），再次為呈袢狀圍繞面聽神經（本組1側），且均與面聽神經直接接觸，此為血管壓迫致面肌痙攣的主要原因。內聽動脈為AICA經過內聽孔處發出（本組18側），亦可直接起源于基底動脈（本組2側）。由于內聽動脈限制，此處AICA活動度小，且發出小穿支走行于面聽神經之間，當牽拉面聽神經或AICA時容易損傷小穿支［2，3］。

BA頭端大多位于腳間窩，較少可上達乳頭體（高位，本組2側）。由于單一中顱窩入路很難暴露高位BA頭端，故BA頂端動脈瘤及大腦后動脈P1段及P1～P2段結合部動脈瘤，術前明確BA頭端位置十分重要（術前腦血管造影明確BA頭端超出鞍背應高度懷疑）［4］。

AICA和BA在腦干前外側均有較多穿支供應腦干，它們可被此區腫瘤推移或與腫瘤粘連。若推移則應盡可能游離保護穿支并全切除腫瘤；若粘連則應部分切除腫瘤，而應盡量保留穿支以避免術后腦干缺血［3］。

乙狀竇前迷路后入路顯露中巖斜區優點［1，3］：小腦、顳葉牽拉少；至斜坡距離較顳下入路縮短；視野可直達腦干腹側和對側；保留Labbe靜脈、橫竇和乙狀竇；可早期阻斷腫瘤血供；可多角度操作；避免Ⅶ、Ⅷ功能障礙。缺點［5－7］：迷路阻礙乙狀竇前方視角，特別乙狀竇發達或Labbe靜脈回流點位置靠前時；迷路與巖尖阻礙了雙側外展神經、基底動脈暴露；顯露范圍較經耳蝸入路和部分經迷路入路小，有報道其對中巖斜區顯露范圍僅是經耳蝸入路的21%，部分經迷路入路的25%。

在該入路基礎上，針對其缺點衍生出很多改良入路，其中以部分迷路切除巖尖切除手術入路（partial labyrinthectomy petrous apiectomy approach，PLPA）最為有效。1999年Sekhar首先提出PLPA并隨后逐步完善。通過切除上、后半規管及巖尖以合并顳下入路和乙狀竇前入路，大大增加了該區域顯露范圍：上至后交通動脈，下至舌咽神經，向前至Meckel's囊和海綿竇后部，向內至基底動脈、外展神經，顯露空間是單純乙狀竇前經迷路后入路的5倍，即使和經耳蝸入路相比亦可達到后者的89%，故PLPA可很好處理該區域血管性和占位性病變。該入路適應證：腫瘤主體位于斜坡；腫瘤巨大 （侵及海綿竇前部或中顱窩前部或向鞍上發展超過鞍隔2 cm）而患者面聽神經功能完整；Ⅴ、Ⅸ腦神經間基底動脈動脈瘤；Labbe靜脈回流位置靠乙狀竇橫竇交界處或乙狀竇發達。缺點：腦脊液漏；術中聽神經損傷致聽力喪失（20%）；手術時間長，較乙狀竇前迷路后入路至少多1h；神經外科醫生對迷路解剖不熟［6］。

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