后循環(huán)缺血與前循環(huán)卒中患者單側(cè)椎動脈優(yōu)勢現(xiàn)象對比☆

王慶松向陽 王俊 劉艷

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）是指各種原因?qū)е碌淖祷讋用}系統(tǒng)的缺血性改變，包括短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）和腦梗死兩類，約占缺血性卒中的20%［1］。PCI有著與前循環(huán)病變相似的危險因素與致病機制，其中，動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理改變，而栓塞則是最常見的發(fā)病機制，其次為大動脈閉塞性損害引起血流動力學(xué)源性腦缺血所致［2］；然而，由于前、后循環(huán)的特點不同，致使其各自的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及預(yù)后存在明顯差異［3－4］。近年來隨著神經(jīng)影像學(xué)與神經(jīng)介入技術(shù)在腦血管病診斷和治療中的廣泛應(yīng)用，對顱內(nèi)外血管本身發(fā)育異常，特別是椎動脈發(fā)育不良（vertebral artery hypoplasia）在 PCI 中的 作用漸 引起關(guān) 注［5－6］，但 由于檢測方法與傳統(tǒng)觀點的影響，目前對椎動脈發(fā)育不良及其他椎動脈優(yōu)勢 （vertebral artery dominance）現(xiàn)象在PCI中的意義尚不清楚。為此，本研究擬采用腦血管結(jié)構(gòu)異常檢查的“金標準”——全腦數(shù)字減影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA），對比探討包括椎動脈發(fā)育不良在內(nèi)的單側(cè)椎動脈優(yōu)勢在PCI中的作用和意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用病例對照研究，連續(xù)收集2009年3月至2011年3月在成都軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的PCI患者及前循環(huán)缺血性卒中患者，均經(jīng)頭顱MRI或CT檢查明確診斷，根據(jù)中國后循環(huán)缺血的專家共識［1］及全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準［7］分為PCI組及前循環(huán)卒中組（對照組）。PCI組病例入組標準［1］：后循環(huán)TIA：①發(fā)病突然；②后循環(huán)供血區(qū)缺血性癥狀；③持續(xù)時間不超過24 h；④頭顱CT、MRI檢查無責(zé)任病灶。后循環(huán)梗死：①急性起病；②后循環(huán)供血區(qū)的癥狀和體征；③頭顱CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶。排除標準：①不符合DSA適應(yīng)證；②有DSA絕對和相對禁忌證；③未簽署DSA手術(shù)知情同意書。符合上述標準者120例入組PCI組，其中，男76例，女44例，年齡21～80歲，平均 （56.8±12.1）歲，包括后循環(huán)TIA 99例，后循環(huán)梗死21例。對照組96例，均為前循環(huán)梗死患者，其中，男62例，女34例，年齡35～78歲，平均 （58.5±10.5）歲。兩組性別及年齡構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究得到成都軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會批準，所有被研究者均提供了DSA書面知情同意。

1.2 DSA檢查 使用 GE公司 Innova 3100 DSA機進行全腦數(shù)字減影血管造影，造影劑為碘海醇注射液（歐乃派克300，GE Healthcare AS）。采用改良的Seldinger法經(jīng)右股動脈穿刺后行全腦DSA，包括主動脈弓、雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)頸總動脈及頸內(nèi)動脈、雙側(cè)椎動脈正、側(cè)位造影各1個序列，包括動脈期、毛細血管期、靜脈期，對疑有血管結(jié)構(gòu)異常的部位酌情加照不同角度或進行3D成像以進一步觀察。

1.3 觀察指標 重點觀察兩側(cè)椎動脈管徑是否對稱，測量兩側(cè)椎動脈管徑粗細，并觀察椎動脈開口情況以及血管有無狹窄、閉塞、迂曲等改變，有無發(fā)育異常，是否由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)代償供血等。

1.4 血管評估標準 本研究中的影像評估分別由2名未參加本研究工作的神經(jīng)介入醫(yī)生完成 （一致性檢驗 Kappa值＝0.89）。椎動脈優(yōu)勢判斷標準：具備下述條件之一者判定為一側(cè)椎動脈優(yōu)勢［8－10］：①一側(cè)椎動脈管徑比另一側(cè)明顯增大，兩側(cè)直徑相差0.3 mm以上（見圖1）；②雖然兩側(cè)椎動脈管徑相差不大，但一側(cè)椎動脈與基底動脈的連接較對側(cè)更呈直線狀 （in more of a straight line）（見圖2）。椎動脈發(fā)育不良：具備下述條件之一者判定為一側(cè)椎動脈發(fā)育不良［5，10］：①一側(cè)椎動脈全程均勻性細小，椎動脈管徑平均1.5 mm左右；②一側(cè)椎動脈全程纖細狹小，其管徑為對側(cè)椎動脈的1/3以下（見圖 3）。

圖1 右側(cè)椎動脈優(yōu)勢

圖2 左側(cè)椎動脈優(yōu)勢 （左側(cè)椎動脈與基底動脈的連接較右側(cè)更呈直線狀）

圖3 右側(cè)椎動脈發(fā)育不良

表1 兩組病例一側(cè)椎動脈優(yōu)勢情況

2 結(jié)果

2.1 椎動脈優(yōu)勢患者一般資料 椎動脈優(yōu)勢現(xiàn)象PCI組患者 63例（圖 1，2），占 52.50%，其中左側(cè)椎動脈優(yōu)勢占 69.84%，右側(cè)占 30.16%；男 37例，女26例，年齡 21～80歲，平均（56.6±13.5）歲。對照組 30例，占 31.25%，其中左側(cè)椎動脈優(yōu)勢占63.33%，右側(cè)占 36.67%；男 22例，女 8例，年齡 39～77歲，平均（61.3±9.4）歲。椎動脈發(fā)育不良（圖3）者 PCI組 11例，占9.17%，其中左側(cè)發(fā)育不良者占 27.27%，右側(cè)占 72.73%；男 6例，女 5例，年齡37～74歲，平均（57.0±9.7）歲。對照組 2例，均為男性左側(cè)椎動脈發(fā)育不良患者，年齡分別為65、66歲。

2.2 兩組病例椎動脈優(yōu)勢發(fā)生情況對比分析（表1）結(jié)果顯示，PCI組有椎動脈優(yōu)勢的危險比對照組高2.432倍，而有一側(cè)椎動脈優(yōu)勢的病例出現(xiàn)PCI的危險是沒有該血管變異病例的1.462倍。進一步分析椎動脈發(fā)育不良現(xiàn)象亦呈現(xiàn)了相似的變化趨勢：PCI組有椎動脈發(fā)育不良的危險比對照組高4.743倍，而有一側(cè)椎動脈發(fā)育不良的病例出現(xiàn) PCI的危險是沒有該血管變異病例的 1.576倍。

3 討論

椎動脈管徑變化較大，絕大部分個體兩側(cè)椎動脈管徑并不完全相同。尸體解剖及血管成像研究均顯示，僅6%～26%的被研究對象兩側(cè)椎動脈管徑大小一致，其余絕大部分患者兩側(cè)椎動脈粗細并不對稱，其中約50%以上為左側(cè)椎動脈管徑較右側(cè)大，這一現(xiàn)象常被稱為椎動脈不對稱（vertebral artery asymmetry），但只有當差異明顯并達到一定標準時才能診斷為椎動脈優(yōu)勢［6，9，11］。本研究借助血管診斷和測量的“金標準”－DSA，并采用了目前較廣為接受并相對更嚴格規(guī)范的椎動脈優(yōu)勢判斷標準［8，10］，結(jié)果顯示，兩組病例總體椎動脈優(yōu)勢出現(xiàn)率為43.06%，其中PCI組為52.50%，前循環(huán)對照組為31.25%，且均以左側(cè)椎動脈優(yōu)勢現(xiàn)象多見，占60%以上，顯示缺血性腦血管病患者中，椎動脈優(yōu)勢現(xiàn)象是較普遍存在的一種血管變異。

傳統(tǒng)觀點認為，椎動脈左右粗細不對稱及椎動脈優(yōu)勢現(xiàn)象只是一種先天變異，并無多大的臨床意義［6］。然而，近年來的一些研究顯示，作為一種特殊類型的椎動脈優(yōu)勢現(xiàn)象，椎動脈發(fā)育不良本身并不是一種常見的先天性血管變異，在被檢查人群中，左側(cè)椎動脈發(fā)育不良約5.7%，右側(cè)約8.8%［5，12］，與我們的觀察結(jié)果基本一致。但進一步對椎動脈發(fā)育不良的研究顯示，在頭頸持續(xù)過伸數(shù)分鐘后，其椎基底動脈血流量常明顯下降，且更易出現(xiàn)后循環(huán)缺血性改變，顯示其本身即是后循環(huán)梗死的重要危險因素［13－14］。而對其它椎動脈優(yōu)勢現(xiàn)象的進一步研究也揭示，單側(cè)椎動脈優(yōu)勢是基底動脈中、重度彎曲及延長擴張的單一獨立的危險因素，推測椎基底動脈交接處的不對稱血流模型可能是基底動脈彎曲及椎基底動脈匯合區(qū)附近梗死的重要原因［6，8］，但對于其在 PCI 中的意義仍不明確。

為此，我們的研究進一步揭示，PCI組與前循環(huán)卒中對照組患者一側(cè)椎動脈優(yōu)勢的出現(xiàn)率間存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異；與前循環(huán)卒中患者相比，PCI組病例椎動脈優(yōu)勢現(xiàn)象出現(xiàn)率明顯增高，且PCI組有椎動脈優(yōu)勢的機率比對照組高2.432倍（95%CI 1.388～4.261），而有一側(cè)椎動脈優(yōu)勢的病例出現(xiàn)PCI的危險是沒有該血管變異者的1.462 倍（95%CI 1.154～1.185）。進一步分析椎動脈發(fā)育不良現(xiàn)象亦呈現(xiàn)了相似的變化趨勢：PCI組有椎動脈發(fā)育不良的危險比對照組高4.743倍（95%CI 1.025～21.942），而有一側(cè)椎動脈發(fā)育不良的病例出現(xiàn)PCI的危險是沒有該血管變異者的1.576 倍（95%CI 1.209～2.053）。顯示椎動脈發(fā)育不良等椎動脈優(yōu)勢現(xiàn)象與PCI間存在明顯關(guān)聯(lián)，提示除了腦血管病常見的危險因素與致病機制外，椎動脈優(yōu)勢等血管變異在PCI發(fā)病中可能也有重要意義，值得高度重視。

由于本研究僅為被研究對象某一時點的橫斷面研究，并未探討各組患者的縱向動態(tài)變化；同時，本研究并未同時探討相關(guān)血流動力學(xué)與血管發(fā)生等方面的差別，因此，對椎動脈優(yōu)勢在PCI發(fā)病中的作用仍待進一步深入探討。

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