上矢狀竇旁中后1／3腦膜瘤術中回流靜脈的保護

蘇忠周 周躍 徐杰 閆仁福 馬旭東 李曉斌

矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著在上矢狀竇并充滿矢狀竇角的腦膜瘤，發生率僅次于大腦凸面腦膜瘤[1]。上矢狀竇旁中后1／3腦膜瘤與上矢狀竇和引流靜脈關系緊密，又位于中央區和枕葉視覺皮層等重要功能區，手術既要全切除腫瘤，妥善處理矢狀竇，又要保護皮層和回流靜脈，手術治愈難度大。術前如能準確評估腫瘤對靜脈竇的壓迫、侵蝕及閉塞程度，并在術中正確處理則是手術成功的關鍵。我科自2002年11月至2010年12月應用回流靜脈保護技術顯微切除上矢狀竇旁中后1／3腦膜瘤42例，傳統手術20例，手術效果差異明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2010年12月應用回流靜脈保護技術為研究組，其中男16例，女26例；年齡34～79歲，平均(49±6)歲；瘤體最大徑為 1.9～7.1 cm，平均(3.7± 0.5)cm；2002年 11月至2005年1月采用傳統手術為對照組，其中男8例，女 12例；年齡 28～77歲，平均(47±7)歲；瘤體最大徑為 1.8～6.5 cm，平均(3.6±0.5)cm；兩組間年齡，性別，腫瘤大小等差異無統計學意義(P＞0.05)。臨床表現：術前不同程度的頭痛、頭暈40例，偏癱、偏側感覺障礙17例，癲癇發作10例，精神障礙2例，一側視野缺損2例，復視1例，無癥狀3例。術后均經病理證實：內皮細胞型24例，纖維型19例，混合型10例，非典型8例，血管瘤型1例。

1.2 影像學資料 研究組術前均行頭顱 CT、MRV、MRI平掃及增強掃描。腫瘤位于一側竇旁32例，雙側跨矢狀竇10例，20例位于中1／3，14例位于后1／3，中后交界處8例；42例MRV顯示上矢狀竇及中央溝靜脈的情況：發現受累上矢狀竇未顯影閉塞4例，受腫瘤擠壓或浸潤局部不顯影20例，顯影通暢18例。而對照組術前僅行MRI檢查，腫瘤位于一側竇旁15例，雙側跨矢狀竇5例，11例位于中1／3，6例位于后1／3，中后交界處3例。

1.3 治療方法 研究組采取仰臥位或側俯臥位，根據MRI和MRV設計皮瓣，骨窗要求足夠暴露腫瘤邊緣，矢狀竇前后界，顯微技術操作，嚴格保護好腦表面回流靜脈，分塊切除其前后方的腫瘤組織，待腫瘤體積縮小后回流靜脈張力降低，再小心將其剝離出來，對確實分離困難者寧可殘留少許薄片腫瘤，要確保瘤周代償回流的粗大靜脈，并妥善處理受累上矢狀竇。本組術中見22例腫瘤侵犯上矢狀竇，其中切除侵犯竇壁腫瘤組織并用雙極電凝燒灼15例；切除竇腔內殘余腫瘤并用肌肉明膠海綿和生物膠修補竇壁破口6例；結扎并切除受累矢狀竇1例。見圖1～3。對照組20例采取傳統手術方式，術前未能做到回流靜脈及矢狀竇通暢情況的評價，術中直視下操作，很難做到回流靜脈保護。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS15.0處理，兩組組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

按Simpson[2]切除分級標準，研究組達到 Simpson I級切除 25例，Simpson II級切除 13例，SimpsonⅢ級切除4例。術后復查頭顱CT均未見腦梗死及嚴重腦水腫。術后遺有左側輕偏癱1例，雙下肢輕癱1例，經治療后好轉。術前癲癇者術后經藥物治療未見再發。術前精神障礙者治療后恢復正常，頭痛消失，視野缺損及復視癥狀改善。隨訪 6個月～5年，腫瘤復發2例，其中1例行再次手術治療，1例行γ刀治療。對照組腫瘤SimpsonⅠ級切除 8例，SimpsonⅡ級切除 7例，SimpsonⅢ級切除5例，4例因術中回流靜脈損傷而出現偏癱、顱高壓癥狀，兩組比較有統計學意義(χ2＝5.9712，P＜0.05)，其中1例行去骨瓣減壓術，2例上肢遺留偏癱。兩組均無死亡病例。

3 討論

Oka[3]提出以MR影像為客觀依據，將上矢狀竇準確分成前、中、后三區。中后區竇旁腦膜瘤導致上矢狀竇慢性閉塞后，側支引流靜脈代償作用重大，如何盡最大可能切除腫瘤，且保持該部位靜脈回流代償通路的通暢，是手術成敗的關鍵。

3.1 MRV成像在術中靜脈回流保護中的價值評定 上矢狀竇中后1／3跨越重要功能區，術中回流靜脈一旦受損，即可造成嚴重腦水腫及腦梗死并出現神經系統功能損害。MRV是一種顯示顱內靜脈及靜脈竇良好而又經濟無創的影像檢查方法。孫昭勝等[4]認為MRV可顯示矢狀竇狹窄和中央溝靜脈走行，為手術提供確切的依據。研究組4例MRV上矢狀竇未顯示閉塞，切除過程中證實閉塞2例，故我們認為術中均有必要對受累靜脈竇進行穿刺或切開證實通暢與否。本組42例患者術前均行MRV成像，術后CT均未出現腦梗死及嚴重腦水腫；且神經功能保護良好，術后遺留輕偏癱均治療后好轉，考慮與術中做到回流靜脈最大限度的保護有關，故術前可作為一種常規的檢查方法。

圖1 術前MRI見矢狀竇旁中1／3腦膜瘤

圖2 術前MRV顯示腫瘤周圍回流靜脈

圖3 腫瘤切除后見周圍回流靜脈保護完整

3.2 術中手術技巧對回流靜脈的保護作用 我們采用跨中線骨瓣切口，靜脈竇處的骨橋用磨鉆切斷，這樣能夠充分顯露腫瘤前后兩端矢狀竇及腫瘤邊緣正常腦膜，有利于術野出血的控制和矢狀竇處腫瘤的徹底切除。

擴大的靜脈間隙稱為靜脈間腔，位于連接上矢狀竇的硬膜內。進入上矢狀竇的皮層回流靜脈的特點是經靜脈間腔的下方入竇且大部分途徑靜脈間腔下方的靜脈與靜脈間腔分別開口入竇[5]。這些解剖特點需要我們術中顯微鏡下仔細辨認和操作。我們的做法是在靠近矢狀竇，剪開硬腦膜時繞靜脈走行的兩側，并沿瘤體與硬腦膜粘連的外側緣1.0 cm半環狀剪開硬腦膜翻向矢狀竇，避免損傷回流靜脈。

術中應遵循先處理供血動脈，后處理引流靜脈的原則。有時回流靜脈被腫瘤擠壓變得菲薄，可先阻斷竇旁供血動脈，行囊內或分塊切除靜脈前后腫瘤，待回流靜脈張力降低，再將靜脈小心從腫瘤表面游離并用棉片加以保護。確實粘連緊密無法分離時，寧可殘留少許薄片，筆者認為特別是腫瘤與中央溝靜脈粘連非常緊密時，不可一味追求全切，可遺留少許腫瘤或包膜加以電灼處理。對于此處的靜脈性滲血亦用明膠海綿或止血紗布等進行壓迫止血[6]。研究組中有3例因腫瘤與中央溝靜脈粘連緊密，殘留少許腫瘤，術后給予放療，避免損傷造成術后永久性癱瘓等神經功能的缺失，從而獲得良好的生存質量。而對照組中因4例回流靜脈損傷造成術后嚴重腦水腫和偏癱等嚴重后果，雖經治療后但仍遺留后遺癥。

術中若腫瘤侵入靜脈竇腔但未完全閉塞者，切除殘余腫瘤同時用肌肉明膠海綿和生物膠粘合修補竇壁破口，若有粗大回流靜脈干擾，不可勉強切除，寧可殘留部分腫瘤。腫瘤侵入靜脈竇并結合術前MRV及術中證實完全閉塞者(靜脈竇穿刺證實無回血)，周圍靜脈回流代償良好，可行腫瘤全切除(包括受累段靜脈竇)，切除時要盡量靠近腫瘤，一定要避免對已建立側支循環的破壞[7]。研究組共22例腫瘤侵犯上矢狀竇，其中1例枕葉竇旁腦膜瘤術前MRV顯示上矢狀竇已完全閉塞，側支循環良好，切除腫瘤及受累矢狀竇，術后均恢復良好。

總之，術前完善的MRV，充分認識回流靜脈的代償，術中注意保護，并處理好矢狀竇，避免腦皮質損傷是保護神經功能，提高術后生存質量的最佳方法。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：464-466.

[2]Simpson D.The recurrent of intracranial meningiomas after surgical treatment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1957，20(1)：22-39.

[3]Oka K. Obstruction of the superior sagittal sinus caused by parasagittal menigiomas[J].J Neurosurg，1994，81(4)：520.

[4]孫昭勝，毛建輝，張明哲.中央區矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術及中央溝靜脈保護(16例報告)[J].中國神經精神疾病雜志，2011，37(5)314-315.

[5]羅頓.顱腦解剖與手術入路[M].北京：中國科學技術出版社，2010：189-191.

[6]李定君，游潮，陳禮剛，等.巨大富血腦膜瘤顯微外科治療[J].中國神經精神疾病雜志，2005，31(4)313-314.

[7]王玉海，蔡學見，王春莉，等.上矢狀竇閉塞或狹窄后靜脈側支循環的建立及其意義[J].中華神經外科雜志，2010，26(4)：326-329.