針刀松解肩胛三肌治療肩胛腋緣壓痛程度不同的肘外側疼痛患者的鎮痛效果比較觀察

柳圍堤，白陽濤，張 方

（1.西安交通大學醫學院附屬3201醫院，陜西漢中 723000;2.漢中市南鄭縣人民醫院，陜西漢中 723000）

肘外側疼痛常在臨床被診斷為肱骨外上髁炎或網球肘，其臨床表現為肘外側的肱骨外上髁或橈側伸腕短肌的附著點處疼痛或不適，前臂內旋或伸腕疼痛明顯加劇。此病在臨床中有很多種治療方法，均在病變局部施術，效果甚好，但有小部分病人療效不佳。筆者發現肘外側疼痛病人常規方法療效甚微時，在相應側肩胛區肩胛三肌（岡下肌、大圓肌、小圓肌）附著處有潛在壓敏點，經過針刀松解后取得良好的效果。現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇疼痛門診2009年1月～2011年6月60例肘外側疼痛患者，男22例，女38例，年齡21～55歲，平均42.4歲，病程3月～4年，平均7.6月，單右側36例，單左側18例，雙側6例，共66肘。所有病人均在來我科治療前接受過其他治療方法的治療。其中針灸18例，局部注射30例（1～7次），推拿按摩4例，理療8例。

1.2 診斷標準

所有病例符合國家中醫藥管理局1994年發布《中醫病證診斷療效標準》。發病緩慢，與經常用臂力有關;肘關節外側疼痛，寫字手部用力時加重，肱骨外上髁伸肌群附著處壓痛，肘關節活動正常;寫字、握拳、腕關節背伸抗阻力或提重時，疼痛加重。同時病程大于3月，符合Newcomer KL等［1］所設定的大于3月為慢性病程。查體:所有患者均肩胛腋緣有壓痛點，根據壓痛程度輕度即重壓（20 kg）時病人局部有疼痛，壓痛點周圍無紅暈及放射痛，有12例;中度即重壓（20 kg）時病人局部有疼痛，且皺眉表示不適，壓痛點周圍有紅暈及偶有放射痛，有32例;重度即重壓（20 kg）時病人稱有疼痛且有躲避反應，痛點周圍有紅暈及有向相應上肢放射痛，有16例。在研究中筆者以壓痛程度分為輕、中、重3組。

2 治療方法

患者俯臥治療床，上肢外展45°。定點取肩胛腋緣壓痛點（岡下肌、大圓肌、小圓肌起止點），治療點消毒，鋪無菌洞巾，戴無菌手套。每一個治療點用2%利多卡因1 ml局部皮下注射形成皮丘，然后嚴格按照朱漢章教授創立的針刀進針四步［2］，順著肌肉走行方向將針刀快速刺入治療點，此時患者感覺局部有酸脹感，有的患者會有向相應上肢放射樣酸脹感，如果有刺痛或麻木感，應調整針刀方向直至局部刺痛或麻木感消失。醫生實施縱行和橫向松解剝離手法，使針刀口下有松軟感。依次做完所有治療點。最后出針刀，助手按壓針孔，以防出血，每個治療點均外用創可貼。囑患者最近幾天局部不要見水。兩周內切勿用患側上肢提重物、洗衣等動作。1周后根據檢查需要做第2次。兩周后以及2月后各做1次療效評價。

3 療效評定

3.1 療效評定標準

所有病人在治療后2周和2月后做療效評定。根據緩解的程度分為:優:肘外側壓痛消失，前臂各種活動正常，尤其伸腕和旋轉動作;良:表示疼痛和壓痛減輕;差:表示疼痛和壓痛未改變。

3.2 肘關節疼痛綜合評定

用國際通用測量疼痛的簡化McGill量表評定［3］。包括3部分:①疼痛分級指數（PRI）:含11個感覺性詞與4個情緒性詞，程度分為無、輕、中、重4級，分別以0、1、2、3分表示，可計算出 PRI感覺分、情緒分和總分;②目測類比定級法（VAS）:為一條10 cm長的直線，兩端分別代表無痛和劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度;③現有疼痛強度（PPI）:分無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦6級，分別以0、1、2、3、4、5 分表示。

3.3 統計學處理

采用SPSS 12.0軟件系統處理，用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 患者療效比較 所有患者經過治療后見表1。2周的輕、中、重3組同時比較經卡方檢驗P=0.037，2月的輕、中、重3組同時比較經卡方檢驗P=0.020，均有明顯差異，壓痛程度重的效果好，程度輕的療效差。輕組的2周與2月的比較經卡方檢驗P=0.895，中組的2周與2月的比較經卡方檢驗P=0.194，重組的2周與2月的比較經卡方檢驗P=0.595，3組均P＞0.05，2周和2月間療效沒有明顯差異。

表1 輕、中、重3組患者療效比較

3.4.2 肘關節疼痛McGill量表評定 所有患者經過治療后肘關節疼痛綜合評定見表2。治療前后PRI感覺分、VAS、PPI具有明顯差異（P＜0.01），選詞陽性項目數、PRI情緒分改善前后變化有差異（P＜0.05）。

表2 肘關節疼痛McGill量表評定（±s）

表2 肘關節疼痛McGill量表評定（±s）

注:與治療前比較，＊＊P ＜0.01，*P ＜0.05。

項目 治療前 治療后選詞陽性項目數 9.46 ±1.56 5.67 ±1.03*PRI感覺分 7.31 ±2.48 4.90 ±1.78＊＊PRI情緒分 4.56 ±3.55 2.68 ±1.45*PRI總分 15.32 ±5.56 9.76 ±3.90*VAS 6.87 ±2.59 3.12 ±1.09＊＊PPI 6.21 ±1.88 4.01 ±1.90＊＊

4 討論

肘外側疼痛是在臨床中經常見到的一個癥狀，一般診斷為肱骨外上髁炎或網球肘。現代醫學認為肱骨外上髁炎是由于長期反復或劇烈的伸指、伸腕、前臂旋轉和肘關節活動致使前臂伸肌群在肱骨外上髁周圍處發生不同程度的損傷，伸腕肌腱起始處肌纖維撕裂，局部輕微出血，發生無菌性炎癥，并機化粘連，引起局部肌肉痙攣，產生疼痛并沿伸腕肌放射而發病。這個學說一直是大多數肘外側痛的病理基礎，已為大多數學者所接受。并針對該病因采用了各種治療方法。包括肘部痛點局封、藥物治療、各種理療、針灸、去神經支配手術等，對患者平常有效。但仍有小部分的病人采用以上方法治療無效，臨床上把肘關節外側疼痛、握拳、擰毛巾時疼痛加重、持物失落、在肱骨外上髁有明顯的壓痛點、Mill氏征陽性、病程長、反復發作、經保守治療半年以上療效欠佳者，稱為頑固性肱骨外上髁炎［4］。

筆者采用針刀松解肩背岡下肌、大圓肌、小圓肌治療其他方法治療失敗的患者，發現療效甚佳，并且隨著背部壓痛程度加重療效越好。2月后隨訪療效鞏固。而且經簡化McGill量表測評對PRI感覺分、VAS、PPI改善尤為明顯。肩胛三肌經常由于靜力性損傷在局部出現無菌性炎癥，肌肉及筋膜部位的炎性信號傳導至背根節加劇了其異常電活動，由此加劇了肌肉的痙攣、攣縮，持續的肌肉痙攣及肌肉攣縮又可進一步導致軟組織缺血、缺氧，釋放致痛炎性物質，使疼痛加劇;肌肉部位的疼痛信號傳導至背根節促進了SP在該神經節支配區釋放，加劇了上臂疼痛以及椎管內外軟組織神經源性炎癥，如此形成疼痛與肌肉痙攣之間的惡性循環［5］。通過針刀松解肩三肌可以改善局部血液循環，減輕局部無菌性炎癥，有利于打破這一惡性循環，使肘外側的傳導痛減輕或消失。另外，橈神經在橈神經管內的卡壓也可以引起肘部疼痛，但行橈神經主干松解療效甚微，可能由于是壓迫了橈神經分支，或者頸神經根的刺激形成的，而肩三肌受C5～7支配，與橈神經同根，因此通過對肩三肌的松解可以間接刺激頸神經，形成良性治療作用。

［1］ Newcomer KL，Martinez－ Silvestrini JA，Schaefer MP.Sensitivity of the patient－rated forearm evaluation questionnaire in lateral epicondylitis［J］.J Hand Ther，2005，18:400 － 406

［2］ 朱漢章.針刀醫學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2004:128

［3］ Melzack R.The McGill pain questionaire major properties and scoring methods［J］.Pain，1975:275

［4］ 毛賓堯.肘關節外科學［M］.上海:上海科學技術出版社，2002:574－576

［5］ 姚猛，孫超，山巖松，等.頸椎病上臂痛與小圓肌壓痛點關系的研究［J］.頸腰痛雜志，2006，27（1）:8 －10