“人財并重”，深化醫改的兩大保障——訪全國政協委員、中國醫科大學附屬第一醫院副院長尚紅教授

文圖/《中國當代醫藥》記者 凌 寒

“人財并重”，深化醫改的兩大保障
——訪全國政協委員、中國醫科大學附屬第一醫院副院長尚紅教授

文圖/《中國當代醫藥》記者 凌 寒

在前幾年的全國“兩會”上，記者曾多次希望能夠采訪中國醫科大學附屬第一醫院副院長尚紅教授，但均因種種原因，未能實現這一愿望。這緣于記者曾經關注過一些艾滋病人的生存狀態，更緣于尚紅教授是我國艾滋病研究領域的著名專家，長期致力于艾滋病研究及艾滋病預防知識的普及和培訓工作，建立了被衛生部認證的全國醫院系統首家艾滋病確認實驗室，還擔任著中國艾滋病防治協會副會長、衛生部艾滋病性病專家咨詢委員會委員等職。前不久，記者終于如愿以償。

尚紅教授是全國政協委員，因此，采訪一開始，我們的話題最先觸及的自然是她“參政議政”的職責。而且，作為醫務工作者的她，話題是繞不開深化醫改這一內容的。在采訪中，尚紅教授首先談及了“改革人事分配制度”和“加大財政支持力度，加強縣級醫院和經濟欠發達地區醫療服務體系能力建設”此兩方面的話題……

改革分配制度，將醫生收入與群眾滿意度“掛鉤”

深化醫藥衛生體制改革啟動以來，遵循“保基本、強基層、建機制”的原則，各地在完善服務體系、優化資源配置、加強能力建設等方面做了大量工作。但尚紅教授認為，醫務人員是提供醫療服務的主體，是醫改的主力軍，在“完善服務體系”方面，沒有醫務人員的積極性，就沒有群眾對于醫療服務的滿意度。只有充分調動醫務人員的積極性，讓醫務人員自覺投身改革、主動服務人民，公立醫院改革才能收到實效。

“雖然目前醫改試點城市為調動醫務人員的積極性做了大量卓有成效的工作，但與醫務人員實際承擔的工作量和工作壓力相比，當前的人事分配制度仍有許多需要完善的地方。經過多年的調研，我認為，在當前圍繞調動醫務人員積極性這一問題上，存在著三方面的主要問題。”

尚紅教授接著談到：“首先一點是，公立醫院編制配備不能適應實際工作的需要。當前絕大多數公立醫院仍然按照1978年衛生部頒布的 《縣及縣以上綜合性醫院組織編制原則》確定編制標準，大量公立醫院二十余年未曾改變過編制配備。隨著公立醫院改革的深入推進，便民門診、優質護理等工作大大增加了醫務人員的編制負荷，原有編制配備早已不能適應現有需求。2010年衛生部對公立醫院改革國家聯系試點城市所開展的基線調查工作顯示，各級醫院編制內衛技人員、醫生和護士所占比例均有所降低，公立醫院人員規模擴大主要是非編制內人員增加所致。在我國現有體制下，編制內外的人員在工資收入、養老待遇等方面存在較大差別，‘雙軌制’甚至‘多軌制’的用工政策不能實現同工同酬，不利于調動醫務人員的積極性……”

“同時，公立醫院缺乏必要的用人自主權，人事管理制度不能有效調動醫務人員積極性。一方面，絕大多數公立醫院并不具備自主招聘醫務人員的權力。新進人員招聘往往由地方人事部門按照公務員招考的方式統一組織，不能夠體現醫療行業的技術特點，不利于醫院遴選優秀從醫人才。另一方面，競爭性的人事管理制度尚未建立，醫務人員能進不能出的現象仍然凸顯，不能夠有效激勵醫務人員。”尚紅教授接著說，“最后一點是，與醫療行業特殊性相適宜的薪酬制度尚未建立。一是醫務人員的收入水平與醫療行業特點不相適應。很多地方將醫務人員的收入水平設定標準與當地教師平均工資相參照，甚至低于教師工資，這與醫療行業高風險、高難度等特點不相匹配。二是醫務人員薪酬結構缺乏規范。對于如何設計醫務人員薪酬中固定部分與可變部分的比例，缺乏明確的指導性意見。部分地區固定薪酬比例過高，造成了醫務人員的‘大鍋飯’；部分地區可變薪酬比例過高，不利于促進醫務人員之間的團隊合作。三是醫務人員績效考核缺乏規范。不少醫院難以將對醫務人員的要求轉化為可以量度的績效考核指標，仍然將醫務人員收入與醫藥收入相掛鉤，難以促進醫務人員因病施治、合理診療。”

談完這些后，尚紅教授繼續說：“我認為，我國醫務人員的薪酬制度設計，可以借鑒國際經驗。據我了解到的一項研究顯示，經濟合作與發展組織（OECD）國家的教師薪酬水平大多為人均GDP的一倍左右，醫生薪酬水平大多為人均GDP的兩到三倍。醫生薪酬水平遠遠高于教師，體現的是人力資源差異、工作時長、工作復雜程度等差別。OECD國家專科醫生薪酬水平大多為社會平均工資的2.5倍至4倍。而在美國，他們針對不同性質的醫療機構采取不同的薪酬制度設計。營利性機構通常采用股權或收益均分的分配模式。非營利性機構中，醫生收入的全部或主要部分都是工資。其中，37%的雇主使用了固定工資模式；63%的醫院采取了“工資+獎金”模式，獎金激勵一般基于產出量或質量，大多醫院獎金的比例占醫生收入的20%至25%。”

介紹完這些資料后，尚紅教授接著說：“調動醫務人員的積極性是確保公立醫院改革各項政策落到實處的關鍵，而改革人事分配制度則是調動醫務人員積極性的核心。為進一步深化人事分配制度，我在今年的‘兩會’上提了三條建議：一是完善公立醫院編制配備標準，適當增加編制數量。建議根據公立醫院的功能定位、工作量等因素，明確不同級別和類型的公立醫院的編制配備標準。對承擔對口支援的公立醫院、教學醫院、住院醫師規范化培訓基地醫院、開展雙休日和節假日門診的醫院，進一步增加編制。二是賦予公立醫院必要的用人自主權，建立競爭性的用人制度。允許公立醫院自主招聘新進人員，擇優聘用。改革人事制度，建立能上能下、能進能出的用人機制。三是改革分配制度，建立與醫療行業特點相適宜的薪酬制度。首先要大幅度提高醫務人員薪酬待遇水平。試點突破對公立醫院的工資總額控制。提高人員經費占醫院業務支出的比例，力爭使大型公立醫院這一比例達到40%以上。政府加大對縣級醫院的投入力度，對其人員經費給予一定比例的保障。同時完善醫務人員的績效考核辦法。由中央層面出臺與醫療行業規律相適宜的醫務人員績效考核指導意見，指導地方將醫療服務提高數量、質量、技術難度、風險度、群眾滿意度等納入績效考核范圍，并將其與醫務人員收入待遇相掛鉤，以此確保伴隨著公立醫院改革的深化，醫務人員的積極性能夠得以充分調動……”

加大財政投入，為縣級醫院和經濟欠發達地區“輸血”

盡管我國新一輪醫改取得了諸多成就，但尚紅教授認為，目前全國醫療服務體系建設中仍然存在薄弱環節，主要是農村三級醫療衛生服務網和經濟欠發達地區醫療服務體系能力依然不足。縣級醫院是城鄉醫療服務體系的樞紐和農村醫療衛生服務網的龍頭，加強縣級醫院能力建設是緩解農村群眾“看病難、看病貴”問題，實現“大病不出縣”目標的根本舉措。因此她認為，要結合我國國情，加強財政對縣級醫院能力建設和經濟欠發達地區醫療服務體系建設的支持力度，特別是加大中央財政轉移支付力度，提高其服務能力。

“我認為，最近幾年的財政投入偏向于縣級醫院硬件建設，縣級醫院、特別是西部地區縣級醫院軟件建設還存在以下幾方面問題：第一是衛生技術人員學歷水平不高。就遼寧省而言，2008年遼寧針對全省縣醫院的調查顯示：全省縣醫院的衛生人員學歷層次、技術職稱普遍偏低。41個縣醫院平均每院在崗職工500人，其中衛生專業技術人員372人；包括在職教育在內的本科以上學歷為19%，大專學歷25%，中專及無學歷56%；高級職稱5%，中級職稱40%，初級職稱55%。第二個問題是科室能力建設仍需加強。縣級醫院主要承擔常見病、多發病診療，危急重癥病人救治，重大疑難疾病接治轉診等工作，這就需要縣級醫院的內科、外科、婦科、兒科、檢驗和病理等科室具備一定的診療能力。但在調研中我們發現，很多縣級醫院雖然擁有較好的儀器設備，但醫務人員技術水平不高，科室難以承擔起相應的診療任務。還有第三點，就是學科帶頭人匱乏。在縣域醫療衛生人才整體水平不高的背景下，縣級醫院往往難以培養出高水平的學科帶頭人。目前很多縣級醫院只能通過城鄉對口支援等方式引入學科帶頭人。這種方式雖然對提升縣域服務能力起到了積極作用，但依然存在一些問題：縣外支援專家流動較快，不能夠長期工作；‘輸血’式的學科帶頭人引進方式，難以起到‘造血’作用，很難培養出縣級醫院自己的學科帶頭人等。最后一點是縣級醫院的管理人才比較缺乏。縣級醫院院長多為醫學專家出身，管理理念、管理手段、管理方式都滯后于客觀需要，制約了縣級醫院的長足發展。”

“經濟欠發達地區的醫療服務體系也同時面臨著硬件設施落后和軟件能力不足的尷尬。”尚紅教授繼續說，“在硬件設施方面，首先面臨的問題就是醫院床位緊張。據調查，2010年貴州省每千人口醫療機構床位數只有2.73張，比全國平均水平的3.31張少了0.58張。貴州省內三分之二以上的縣級醫院已經不能滿足當地人民群眾的就醫需求。其次是鄉鎮衛生院建設達標率較低，設備依然老化陳舊。據2010年的醫改監測顯示，貴州省有1095所鄉鎮衛生院建設未達到國家標準，達標率僅為24.4%。在軟件能力方面，部分醫療機構由于地理位置偏遠、收入較低、生活配套設施不健全，吸引和留住人才難度大。特別是高素質人才和服務于基層醫療機構的全科醫師比較匱乏，縣域醫療服務水平相對偏低，患者外轉率較高。同時，由于財政投入不足，通過服務獲得收入的能力不高，部分邊遠地區醫療機構負債經營現象嚴重……”

尚紅教授認為，經過近三年的建設，縣級醫院硬件設施已基本達標，下一階段的工作重點應當轉移到軟件水平提升方面。加強能力建設首先需要財政投入的支撐和保障，在此基礎上完善相關制度建設，建立促進縣級醫院服務能力持續提升的長效機制。而經濟欠發達地區醫療服務體系能力建設則應當從硬件和軟件兩方面“雙管齊下”，一方面加大中央財政轉移支付力度，另一方面對人才培養等工作出臺更多的優惠性政策。

“其具體措施，首先應該加大財政投入，加強中央和省級財政對縣級醫院和經濟欠發達地區醫療體系發展建設的支持力度。我們建議財政在以下幾方面加大支持力度：一是加強基礎設施建設，化解醫院債務。重點針對經濟欠發達地區，增加縣市省級醫院的建設投入，擴建床位，對大型設備購置予以補貼。所需資金由中央財政承擔大部,地方配套少部。同時利用財政投入逐步化解醫院歷史債務。二是加大人才培養的支持力度。對縣級醫院和經濟欠發達地區醫療機構新進人員參加住院醫師規范化培訓的工資、福利、管理經費等由財政負擔；繼續支持縣級醫院骨干醫師培訓，給予縣級醫院更多的培訓名額；支持縣級醫院作為縣衛校的相關硬件和軟件建設，使縣級醫院更好地承擔對鄉村醫療衛生人員的培訓工作。三是加大對骨干人才的政策傾斜力度。通過設立人才專項基金等形式，在工資收入、福利待遇等方面，對縣級醫院和經濟欠發達地區醫療機構的學科帶頭人予以重點支持；對在對口支援等工作中做出突出貢獻的專家，在職稱晉升、工資待遇等方面予以優先考慮。四是加強重點科室能力建設。制訂縣級醫院發展規劃，每年選擇若干技術能力與群眾需求差距較大的科室，設立經費予以重點支持，做到‘設備、人員、技術、管理’的配套。在我國目前‘財權上收、事權下放’的體制下，縣級財政大多捉襟見肘，難以充分落實縣級醫院補償政策。建議仿效國家義務教育的一些做法，加大中央和省級財政轉移支付力度，努力縮小城鄉居民享受公立醫院服務的差距，推進公共服務實現均等化。其次就是要盡快建立健全住院醫師規范化培訓制度。對新進人員進行住院醫師規范化培訓，這是提高醫療服務提供同質性水平的重要舉措。建議明確縣級醫院新進入人員必須經過規范化培訓方可執業，在三級醫院建立培訓基地，住院醫師培訓期間的工資、福利待遇和培訓考核與管理等經費，由財政全額負擔，確定財政補助的范圍、內容和經費管理等。最后還要加強城鄉對口支援的制度建設。拓展對口支援范圍，從業務支援擴展到管理支援；鼓勵采取專家團隊支援的方式，選聘一批有管理經驗的業務骨干到對口支援的縣級醫院擔任院長、副院長或科主任。有計劃地開展技術支援，圍繞縣級醫院和經濟欠發達地區醫院的薄弱科室，制定幫扶計劃和有針對性的推進策略，通過持續系統的努力，提升服務能力。通過制度性的城鄉對口支援，提升其人才、技術和管理水平。加大財政對對口支援工作的補貼力度，提高支援醫務人員的工資和福利補貼水平。”

解決經費保障，將艾滋病診療經費納入財政預算

談完以上兩個話題后，尚紅教授的話題終于觸及到了我國艾滋病的防治工作。她認為，近年來，我國艾滋病防治工作取得了明顯成效，但艾滋病流行的危險因素仍然廣泛存在，艾滋病傳播方式更加隱蔽，受艾滋病影響人群增多，各年齡人群均有報告，局部地區疫情嚴重，長期積累的艾滋病感染者陸續進入發病期，死亡人數不斷增加。目前，全國有艾滋病病毒感染者和患者約78萬，其中患者15.4萬，2011年新發感染4.8萬人，艾滋病相關死亡2.8萬人。與2010年相比，2011年艾滋病發病率增加27.37%，死亡率增加18.58%，艾滋病防治工作形勢依然嚴峻。

尚紅教授認為：“艾滋病診療工作面臨的主要問題，首先是醫療機構承擔公共衛生任務的經費保障不到位，醫療機構在艾滋病診療中的作用受限。醫療機構是為艾滋病病毒感染者和患者提供診療服務的重要主體。相對于疾病預防控制機構和專科醫院，綜合醫療機構在專業人員、設備設施和醫療技術等方面均具有優勢。在綜合醫療機構由專業的臨床醫師指導艾滋病患者服用抗病毒藥物，進行療效評價和副作用評估，特別是對耐藥的、合并機會感染或其他疾病的艾滋病患者進行多學科綜合診療，這是艾滋病患者享有優質、安全醫療服務的重要保障。”

尚紅教授進一步分析說：“目前，綜合醫院已成為發現艾滋病病毒感染者和患者的主要場所；同時，絕大多數艾滋病患者選擇在大型綜合醫院就診，醫療機構承擔的艾滋病防治工作任務日益增加。但長期以來，國家對醫療機構提供公共衛生服務補償制度的缺失，直接造成了補償缺乏依據、流程不暢、資金不能及時足額到位等問題。多數地方免費的抗病毒治療藥物和艾滋病相關檢測僅在疾控部門提供，綜合醫療機構在艾滋病診療過程中未享有同樣的政策和資金支持，在診療過程中所發生的費用則由醫療機構自行解決，國家推行的艾滋病患者‘四免一關懷’政策無法順利實現。”

尚紅教授還認為：“我國艾滋病診療工作面臨的主要問題體現在分配制度與保障機制不健全，影響衛生人員工作積極性的發揮方面。因為艾滋病的診療工作社會責任大，職業暴露風險高，經濟收入較低；國家對艾滋病等職業暴露的醫療保障機制不健全，醫務人員存在顧慮，因執業行為被艾滋病毒感染的工作人員還得不到有效保障。因此，醫療機構從事艾滋病診療工作的人員隊伍不夠穩定，這也影響了工作積極性的發揮。”

對此，尚紅教授提出了自己的建議，她認為：“首先，我們應該加大醫療機構從事艾滋病病毒感染者和患者診療工作的經費保障力度，更好地發揮綜合醫療機構在艾滋病診療中的作用。增加對綜合醫療機構開展艾滋病診療工作經費投入，對提高我國艾滋病防治能力，有效控制艾滋病上升趨勢具有重要意義。建議在三個方面加大保障力度：一是建立綜合醫療機構艾滋病免費檢測補償機制，設立檢測試劑專項采購資金，為在醫療機構就診的、需要進行艾滋病病毒檢測的患者提供免費檢測服務。二是將醫療機構艾滋病診療工作經費納入財政預算，保障醫療機構艾滋病診療工作正常運轉。三是建立艾滋病患者耐藥檢測補償機制，劃撥專項經費，對艾滋病患者進行免費耐藥檢測，更加有效地開展艾滋病患者抗病毒治療，減少耐藥發生及流行。其次，還要充分保護并調動醫務人員工作的積極性。建立向艾滋病診療崗位傾斜的分配制度，提高艾滋病防治一線人員的待遇。建立綜合醫院感染科、外科系統各科室、皮膚科、呼吸內科、檢驗科、輸血科（血庫）、麻醉科、手術室等科室相關醫務人員風險崗位補貼；另一個不能忽略的問題是，還要盡快將艾滋病等職業暴露納入職業病范圍，予以工傷保障……”

專家簡介

尚紅，女，教授，博士生導師，享受國務院特殊津貼。現任中國醫科大學附屬第一醫院副院長、中國醫科大學檢驗系主任、中國醫科大學艾滋病研究所所長，兼任中華醫學會檢驗分會副主任委員，中國艾滋病防治協會副會長、衛生部艾滋病性病專家咨詢委員會委員、衛生部艾滋病臨床治療專家組成員、中美艾滋病合作項目（CIPRA）科學顧問委員會委員，遼寧省醫學會檢驗分會主任委員等。中國醫科大學附屬一院檢驗科主任。1983年畢業于中國醫科大學醫療系，1991年赴日留學攻讀博士學位，從事T淋巴細胞免疫調節機制和艾滋病治療研究，1996年獲日本醫學博士學位。長期致力于艾滋病研究及艾滋病預防知識的普及和培訓工作，建立了被衛生部認證的全國醫院系統首家艾滋病確認實驗室，率先在東北地區開始艾滋病診斷及治療工作。作為第一負責人先后承擔了“十五”國家科技攻關課題、國家重大基礎研究前期研究專項、衛生部艾滋病防治應用性研究項目、三項國家自然科學基金、兩項“973”嚴重傳染病防治基礎研究項目、美國國立衛生研究站課題、國家高技術計劃生物技術領域青年科學基金等30余項課題。先后獲得 “衛生部有突出貢獻中青年專家”、“全國預防與控制艾滋病性病先進個人”、“全國三八紅旗手”、“全國衛生系統先進工作者”等多項國家、省、市榮譽稱號。