剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠46例臨床分析

何東方

湖北省襄陽市襄州區人民醫院婦產科，湖北襄陽 441000

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠46例臨床分析

何東方

湖北省襄陽市襄州區人民醫院婦產科，湖北襄陽 441000

目的 探討剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠（CSP）的臨床療效。 方法 回顧性分析2010年1月～2012年1月本院治療的46例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料和治療情況，并進行跟蹤分析。 結果46例行46例次治療，6例行子宮切除術，7例局部藥物注射治療，18例子宮動脈栓塞治療，13例行刮宮術，2例行子宮楔形切除修補術。 結論 對有剖宮產史的妊娠者應該早期診斷、及早采取合適的治療方法，可獲得滿意療效。

瘢痕處妊娠；剖宮產；術后；臨床分析

近年來，隨著剖宮產率的不斷增高，子宮瘢痕處妊娠（CSP）的發生率出現不斷升高的趨勢[1-3]，如不能及時診治常會發生難以控制的大出血而危及生命，值得高度重視。本院于2010年1月～2012年1月收治46例CSP患者，并采取了積極適當的治療方法，效果明顯，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年1月本院共治療46例剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠患者。年齡26～46歲，孕次2～6次，平均3.2次，其中31例有2次以上的剖宮產史；剖宮產術式：40例患者為子宮下段橫切口，6例患者為子宮縱切口；剖宮產距子宮瘢痕處妊娠時間6個月～12年，平均4.5年。停經天數40～102 d，平均57.7 d。所有患者均有不同程度的陰道不規則出血，下腹隱痛患者29例，所有患者均行B超檢查，40例提示宮腔下段原切口處有稍強回聲，6例患者為子宮縱切口有稍強回聲。胚胎的直徑在1.0～8.0 cm，其中40例患者發現子宮漿膜層與病灶間的正常肌層變薄。

1.2 診斷

入院后對46例患者進行臨床診斷，診斷標準為[4]：（1）患者無宮腔妊娠和宮頸管妊娠相關證據；（2）妊娠囊處于子宮下段前壁位置；（3）膀胱與妊娠囊間的子宮肌層存有缺陷。據以上診斷標準，患者診斷結果如下：（1）46例患者均有子宮剖宮產及停經史，且尿妊娠試驗為陽性；（2）陰道超聲顯示所有患者子宮原切口處有妊娠囊或混合性包塊；（3）41例患者孕囊位于子宮前壁下段肌層內，周圍血流信號強烈，考慮為CSP，另外5例患者超聲檢查提示孕囊位于子宮前壁上中段肌層內，其中40例提示子宮前壁下段肌層變薄或連續性中斷，厚度在 1.5～4.0 mm。

1.3 治療

1.3.1 藥物治療 本次采用的藥物為米非司酮和MTX，具體口服方法為：空腹口服非司酮25 mg，一日2次，一共用3 d，在口服藥物的第3天同時肌注甲氨蝶呤50 mg/m2。并且同時監測患者的β-HCG，本次共有7例患者采用局部藥物注射治療。考慮7例患者的孕周<13周，所有采用藥物治療的患者均進行清宮處理，以免胚胎殘留，出現后期反復出血或感染。7例患者的β-HCG在5 d后均<1 000 U/L，下降滿意。

1.3.2 手術治療 手術治療主要是行刮宮術、子宮楔形切除修補術、子宮切除術。本次子宮切除術患者6例均為孕周>20周，已經在外院行清宮術后出現大出血，為防止大出血危急孕婦生命，筆者選擇了子宮切除。另外有2例患者的孕周在18、19周。因患者強烈要求保留生育功能，病情比較穩定，綜合考慮后，行子宮楔形切除修補術。13例孕周在13～16周之間患者一經B超確診后，在無明顯手術禁忌證后立刻行刮宮術終止妊娠。

1.3.3 子宮動脈栓塞 是一種經皮膚穿刺、插管即可完成治療的新方法，具有微創性、安全性高、療效好及副作用小等優點。該法在臨床過程中要特別注意的是為了達到良好的止血效果，患者雙側子宮動脈必須要完全栓塞。本次對18例患者采用此方法治療，患者的孕周在16～25周，都采用中效可吸收的明膠海綿顆粒，直徑在1～3 mm，通過B超定位下經皮股動脈穿刺栓塞雙側子宮動脈的管腔，達到完全封閉動脈管腔的效果。

2 結果

46 例患者中，21例為胚囊型，19例是不均質團塊；6例因在外院行清宮術后出現大出血，來本院急診行子宮次全切術。具體結果見表1。

表1 46瘢痕處妊娠治療方法情況[n（%）]

本次46例子宮瘢痕處妊娠未出現死亡病例，18例子宮動脈栓塞治療患者中有7例術后出現發熱疼痛、惡心嘔吐等栓塞并發癥。有2例患者分別在術后6個月和9個月出現不同程度的卵巢早衰現象，但在后期的結合內分泌治療后其癥狀也逐漸消失。其余患者均恢復良好。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠需要早期診斷，早期診斷對預后關系重大。B超對CSP診斷率很高[5-6]，所以一經B超確診后，需立刻對患者進行治療，以免耽誤病情，出現后期大出血等危及患者生命的情況。

及時選擇正確的治療方法并進行早期治療，臨床研究發現，早期及時的治療對患者的預后有著積極的影響，能促進患者預后。反之，治療的越晚，病情就越嚴重。其中藥物治療的作用為促使黃體萎縮、抑制滋養細胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，殺死胚胎，讓胚胎組織排出體外。我們本次采用兩種藥聯用，不僅能降低MTX應用次數，還可減少治療時間。但還需要注意的是藥物治療也有其危險性，所以需要在治療過程中密切觀察患者的生命體征和臨床表現，并采取相應的輔助及搶救措施，以避免陰道大出血、子宮破裂等嚴重臨床并發癥所造成的不良結果。與藥物治療相比，手術治療具有療效肯定、術后恢復時間短等優點，但手術治療也有其缺點，如刮宮術容易造成子宮穿孔；子宮楔形切除修補術會造成術中出血過多和瘢痕子宮妊娠在術后再次發生等。所以，臨床具體施行哪種手術，要依據實際情況和患者要求而定。同樣子宮動脈栓塞療法也有其缺點，如會引起發熱疼痛、惡心嘔吐等栓塞并發癥，情況嚴重的甚至出現卵巢早衰、感染、輸尿管和膀胱壞死、肺栓塞等。所以，在該法的臨床治療過程中，要密切關注患者的生命體征和臨床表現。目前雖然CSP的治療已經從過去的單純子宮切除術發展到現代的多項技術聯用的保守治療方法，但終究尚無令人完全滿意的治療方法，本研究中18例采用子宮動脈栓塞治療的患者療效佳，避免可能大出血，為刮宮治療爭取更多的時間和創造了有利條件，既保住了患者的子宮，也保留了患者的生育能力和生殖內分泌功能。

[1]馬永紅，劉愛敏，錢虹，等.剖宮產后子宮瘢痕處妊娠34例診斷和治療分析[J].昆明醫學院學報，2010，2（4）：62-63.

[2]唐愛君，尹志輝.剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠55例臨床分析[J].中國當代醫藥，2010，17（7）：157-158.

[3]邵溫群，鄭斐，石一復.剖宮產術后子宮疤痕處妊娠 5例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2003，38（6）：366-367.

[4]邱芳華，沈澄潔.剖宮產切口處異位妊娠的臨床分析 [J].上海醫學，2002，25（4）：227-228.

[5]單瑩，范光升，金力.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠13例分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，22（2）：131-132.

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R714.2

B

1674-4721（2012）06（a）-0189-02

2012-03-20 本文編輯：林利利）