間斷推注法用于嬰兒術中快速補液的效果觀察

趙文香，齊美，姚光，張如意，張勇

(濱州醫學院附屬醫院，山東濱州 256603)

隨著外科手術的快速發展，嬰兒大型手術日益增多，術中需要快速輸液、輸血的情況亦顯著增多，在快速輸液的同時有效預防左心衰、肺水腫成為臨床關注的焦點問題。2007年6月～2011年12月，我們采用間斷推注法快速補液預防嬰兒術中急性左心衰肺水腫，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為擇期手術的嬰兒36例，ASAⅠ或Ⅱ級，男22例，女14例;年齡3 d～1歲，體質量1.5～15 kg。均無心肺疾病史;手術種類包括四肢碾挫傷4例，慢性膿胸纖維板剝離術7例，腎母細胞瘤切除術3例，肝臟母細胞瘤切除術2例，膽總管囊腫4例，復雜膽道畸形矯正術3例，先天性食道閉鎖一期食管胃吻合術2例，先天性膈疝修補術5例，發育性髖關節脫位髖臼成形股骨截骨術6例。將36例患兒隨機分為A、B組各18例，兩組年齡、性別比、體質量和手術種類等差異無統計學意義。

1.2 術中快速輸液方法 兩組采用氣管內插管全麻17例、硬膜外復合氯胺酮麻醉19例，術中常規檢測心電圖、尿量、SpO2，經橈動脈置管監測動脈血壓，18例(A、B組各9例)＞6個月的嬰兒同時行中心靜脈壓(CVP)監測。手術中生理需要液體量的輸液速度根據“4、2、1”法則輸注，額外丟失量及失血量部分則根據手術種類、失血量、心率(HR)、血壓、CVP和尿量等調整輸液量和速度，失血量占循環血量10%以內者僅補充膠體液、達20%者則必須輸注血液成分。兩組均在收縮壓降至60 mmHg時進行快速補液，其中A組采用間斷推注法:將需要輸注的血液成分或其他液體抽入50 mL注射器內，在輸液通路上連接三通管，首次推注2～3 mL，間隔5～6次心跳后重復推注2～3 mL(即給予心臟一個間歇期)，其后隨血壓、CVP回升，將推注間隔時間逐漸延長至8～10次心跳，每次推注液體量逐漸減少，直到血容量補充完全即血壓正常為止。B組按照傳統持續輸注法進行快速輸液。注意事項:兩組快速輸液過程中均隨時聽診雙肺呼吸音和HR，一旦出現水泡音或奔馬律即刻減慢輸液速度，同時使用縮血管藥物暫時維持血壓、推注地塞米松2～5 mg;水泡音糾正后恢復輸液速度，直至血容量補足、各項生理指標正常為止。

1.3 指標觀察 ①HR、平均動脈壓(MAP)和CVP變化:快速補液后10、20、30、60及120 min分別記錄一次。②肺水腫發生率。③其他嚴重并發癥及死亡情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組快速補液后不同時點HR、BP及CVP變化見表1。快速補液30 min后B組有7例(38.89%)肺部出現水泡音，經減慢輸液速度、重新調整補充容量后恢復正常;A組無一例出現肺部水泡音，兩組肺水腫發生率比較P＜0.05。兩組觀察期間均無死亡及其他嚴重并發癥發生。

表1 兩組快速補液后不同時點HR、MAP及CVP比較(n=18，)

表1 兩組快速補液后不同時點HR、MAP及CVP比較(n=18，)

注:與 B 組比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別10 min 20 min 30 min 60 min 120 min A 組HR(次/min) 172±17 146±12△ 133±11△ 128±16△ 125±9 MAP(mmHg) 50±10 66±9* 75±11* 74±9* 71±7*CVP(cmH2O) 3.0 ±0.4 6.7 ±0.8 7.9 ±1.5△ 7.6 ±1.3△ 7.2 ±1.1△B組HR(次/min) 170±19 160±15 167±10 152±20 150±17 MAP(mmHg) 52±7 63±6 49±8 55±8 59±4 CVP(cmH2O)2.6 ±0.3 5.9 ±0.8 16.6 ±2.3 15.0 ±2.2 14.0 ±1.9

3 討論

肺水腫是液體濾過和吸收失衡導致的肺血管外異常積液，包括流體動力性水腫(心源性)和滲透性水腫(非心源性)［1～3］兩種類型，輸液過多、過快引起的急性心力衰竭肺水腫屬于心源性，其發病機理為輸液過快導致心室快速擴張、心肌收縮力降低、心排出量受限、肺靜脈壓顯著升高。輸液過快導致的左心衰肺水腫在臨床上并不少見，傳統的預防方法就是嚴格控制輸液速度和輸液量;而手術中由于種種原因常需要快速補充血容量，使此治療矛盾更加凸顯。

嬰兒的心肌收縮成分較少(比成人少30%)，且心肌順應性較差、心肌收縮效率低。因此輸液過快導致心室擴張時更容易出現急性左心衰［4］。本研究顯示，與B組比較，A組快速補液后20、30、60 min HR顯著降低(P＜0.01)，MAP顯著升高(P＜0.05)，而 CVP 降低(P ＜0.01);A、B 組分別有 0、7例肺部出現水泡音(P＜0.05);兩組觀察期間均無死亡及其他嚴重并發癥發生。可能機制:間斷推注法快速補液可給心臟一個間歇期，使回心血量快速排出，故不易引起心臟擴大、不增加心臟做功，而輸液總量可短時間增加、血容量可快速補足。值得注意的是，采取手動推注的辦法工作量大、推注速度不能良好控制，以后可進一步研究利用特別設定的輸液泵來完成此工作，以期減少醫護人員工作量，并更有利于監測和評估。

綜上所述，間斷推注法用于嬰兒術中快速補液可提高輸液效率，并防止肺水腫等并發癥出現;其量化控制需要擴大樣本進一步深入研究。

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