PEIT治療中晚期原發性肝癌47例療效觀察

(上海市東方肝膽外科醫院超聲診療科，上海 200438)

原發性肝癌(HCC)起病隱匿，80%患者在臨床診斷時多屬中晚期，已失去手術治療機會。目前中晚期HCC的治療方法眾多，但療效均不理想。巴塞羅那臨床肝癌分期系統(Bacelona Clinic Cancer，BCLC)［1］認為，中期HCC的標準治療為經導管肝動脈栓塞化療(Transcatheter arterial embolization，TACE)，晚期HCC的標準治療為索拉非尼治療或對癥支持治療，但單純TACE多次重復治療者仍有癌細胞殘存、遠期療效差，而索拉非尼費用高昂、毒副作用明顯。2008年1月～2012年1月，我們采用超聲引導下經皮肝穿注射無水乙醇(PEIT)［2，3］治療中晚期HCC患者47例，效果較滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的中晚期HCC患者47例，男41例，女6例;年齡34～78(53±13)歲，病程(9±2)個月。按BCLC分期B期3例，C期42例，D期2例;按TNM分期ⅢA期3例，ⅢB期21例，ⅣA期20例，ⅣB期3例。首次治療時肝功能Child分級A級29例，B級16例，C級2例。均經手術病理或臨床表現、實驗室檢查和影像學檢查證實診斷，腫瘤直徑0.8～8.1 cm，均無明顯腹水及嚴重出血傾向，無法行手術切除治療。

1.2 治療方法 均行超聲引導下PEIT治療。術前常規行肝臟增強CT或MRI檢查，明確腫瘤大小、數量與血管的關系。患者取平臥位或左側臥位，根據B超所示腫瘤部位及大小確定穿刺點并做好標記;常規消毒穿刺點周圍皮膚約30 cm×30 cm，鋪無菌治療巾，用2%利多卡因于穿刺點行局部浸潤麻醉(深度達到肝包膜)，在已消毒B超探頭后方與探頭呈平行方向用日本八光PTC針(規格:21 G×200 mm)行經皮肝穿刺，根據熒屏顯示確定進針方向和深度，針尖通過正常肝組織到達腫瘤底部后拔出針芯，回抽無血液或膽汁后緩慢注入無水乙醇，注藥同時緩慢退針直至腫瘤頂端，注射完畢后插入針芯，稍停數秒后將針尖退至肝包膜下1～1.5 cm處再停數秒，見無乙醇溢出后將穿刺針拔出，穿刺點覆蓋無菌紗布，腹帶加壓包扎。較大和多發腫瘤采取多點、多方向、多平面穿刺注射;直徑＜3 cm的腫瘤一般注射3～5次為1個療程，直徑＞5 cm的腫瘤一般注射8次以上為1個療程 ;每療程結束后，觀察1個月，腫瘤縮小壞死不明顯或甲胎蛋白不能降至正常者開始下一個療程治療。

1.3 指標觀察

1.3.1 臨床療效 根據WHO使用的實體腫瘤療效評定標準［4］判定:①完全緩解(CR):可見腫瘤病變消失，維持4周以上;②部分緩解(PR):腫瘤病灶的最大直徑及最大垂直橫徑的乘積縮小50%以上，其他病灶無明顯增大，無新病灶出現，結果維持4周以上;③穩定(SD):腫瘤病灶的兩徑乘積縮小不足50%，或增大不超過25%，無新病灶出現，結果維持4周以上。④進展(PD):腫瘤病灶的兩徑乘積增大25%，或出現新病灶。

1.3.2 生存率 隨訪至2012年2月，記錄1、2、3年生存率。

1.3.3 不良反應 包括上腹部不適、發熱及惡心、嘔吐等。

2 結果

2.1 臨床療效 本組47例患者共行PEIT治療256次，CR 者 13 例 (27.6%)，PR 者 25 例(53.2%)，SD 者 3 例 (6.4%)，PD 者 6 例(12.8%)，總有效率(CR+PR)為80.8%(1 例初治患者和1例切除術后復發患者PEIT治療前后影像學檢查見圖1～圖6)。

2.2 生存率 全部病例均獲隨訪，1、2、3年生存率分別為 89.4%(42/47)、38.3%(18/47)、10.6%(5/47)。

2.3 不良反應 注射無水乙醇后47例均出現上腹部一過性脹痛及灼熱感;32例出現發熱(體溫37.5～38.5℃)，多在1～3 d后恢復正常;未見腫瘤破裂、出血、氣胸和黃疸等嚴重不良反應。

圖1 初治患者PEIT治療前肝左葉腫瘤

圖2 初治患者PEIT治療后左葉腫瘤被無水乙醇充填

圖3 切除術后復發患者PEIT治療前第二肝門復發灶(MRI)

圖4 PEIT治療后1個月第二肝門處復發灶完全壞死(MRI)

圖5 切除術后復發患者PEIT治療前近膈頂處復發灶(增強CT)

圖6 PEIT治療后1個月近膈頂處復發灶消失(增強CT)

3 討論

文獻報道，非手術切除治療有臨床癥狀和體征中期HCC患者的中位生存期為6個月，伴有黃疸、腹水或遠處轉移的晚期HCC中位生存期為2個月［5］。BCLC認為，B期 HCC經 TACE標準化治療后中位生存期為16個月，C期HCC經索拉非尼標準化治療后中位生存期為6個月。自1983年日本學者Surgiura首先報道B超引導下PEIT治療肝癌以來，該法已廣泛用于臨床，其屬于微創治療方法，費用低廉，且患者耐受性好。其治療原理為無水乙醇注射至腫瘤后，可使細胞脫水、蛋白質變性，進而產生凝固壞死，隨后引起腫瘤組織纖維化和小血管栓塞，最終導致腫瘤細胞死亡。HCC為多血供性腫瘤，瘤體內結締組織較少，無水乙醇易于彌散，故PEIT治療效果較好［6］。第二軍醫大學東方肝膽外科醫院總結了2 000例肝癌患者行31 000次PEIT治療的情況，結果顯示治療壞死縮小率達61.5% ～87.9%，腫瘤直徑 ＜3 cm者的1、3年生存率達85.0%、80.0%，療效不遜于手術根治性切除術;腫瘤直徑 ＞5 cm者 1、3年生存率亦達 58.4%、15.0%［7］。

目前，PEIT多適用于腫瘤直徑＜5 cm(尤其是≤3 cm)、腫瘤結節數目≤3個的肝癌患者。由于受到穿刺部位準確性、無水乙醇彌散范圍等因素影響，直徑≤3 cm應是其最佳適應證。多數學者認為對于直徑＞5 cm的大肝癌并非PEIT治療的良好適應證。對于受經濟條件、技術條件或者肝臟功能限制者，亦可考慮進行PEIT，但應注意多點、多次注射。本組47例 PEIT治療后 CR者13例(27.6%)、PR者25例(53.2%)、SD 者3例(6.4%)、PD 者6例(12.8%)，總有效率為 80.8%;1、2、3 年生存率分別為89.4%(42/47)、38.3%(18/47)、10.6%(5/47);注射無水乙醇后均出現上腹部一過性脹痛及灼熱感;32例出現發熱(體溫37.5～38.5℃)，多在1～3 d后恢復正常，未見腫瘤破裂、出血、氣胸和黃疸等嚴重不良反應。其中患者生存期較文獻報道有顯著提高。提示對于中晚期HCC患者行PEIT治療仍可獲得較好的臨床療效，明顯延長患者生存期。

綜上所述，在嚴格選擇適應證(無明顯腹水及嚴重出血傾向)的情況下采用超聲引導下PEIT治療中晚期HCC臨床效果確切，且安全性高。

［1］Llovet JM，Di Bisceglie AM，Bruix J，et al.Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma［J］.J Natl Cancer Inst，2008，10(5):698-699.

［2］Shiina S，Tagawa K，Unuma T，et al.Percutaneous ethand inje ction therapy hepatocelluar carcinoma:a histopathologyic study［J］.Cancer，1991，68(7):1524-1530.

［3］Rossi S，Di Stasi M，Busearini E，et al.Pereutaneous radiofrequency interstitial thermal ablateon in the treatment of hepatic cancer［J］.Am J Roentgenol，1996，167(3):759-768.

［4］馬建輝.重視實體瘤療效評價標準的變革——RECIST概要［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27(2):77-79.

［5］湯釗猷，余業勤.原發性肝癌［M］.2版.上海:上海科學技術出版社，1999:539-547.

［6］楊甲梅，沈偉峰.無水酒精在原發性肝癌中的治療作用［J］.醫學新知雜志，2008，18(5):256-258.

［7］郭佳，楊甲梅，吳孟超，等.超聲介入無水酒精瘤內注射治療肝癌的意義［J］.中國實用外科雜志，2001，21(8):494-495.