尺側小弧形切口治療腕管綜合征臨床分析

陸劍鋒，劉宗寶，崔志浩

(張家港第一人民醫院骨科，江蘇張家港265600)

尺側小弧形切口治療腕管綜合征臨床分析

陸劍鋒，劉宗寶，崔志浩

(張家港第一人民醫院骨科，江蘇張家港265600)

目的探討尺側小弧形切口治療腕管綜合征的療效及其可行性和安全性。方法經尺側小弧形切口手術治療腕管綜合征患者21例25腕，采用Carroll手功能評分、神經電生理檢測評價手術前后臨床療效。結果Carroll手功能評價、神經電生理檢測和術前比較差異有統計學意義(P＜0.05)，術后康復滿意，總有效率為96.00%，無神經損傷及再發病例。結論尺側小弧形切口在腕管綜合征治療中是一種簡單易行、暴露清楚、止血徹底的切口術式，術中細致操作及術后合理功能鍛煉可以保證其有效性與安全性。

小弧形切口；腕管綜合征；神經電生理檢測

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome，CTS)是周圍神經卡壓中最常見的一種，發病率可達3.5%～11%，以長期使用電腦者及中年女性體力勞動者多見[1]。其臨床表現為食、中、環指麻木、疼痛，尤其勞動后和夜間加重，導致睡中痛醒、失眠，甚至，疼痛還可以放射至肘肩部，常引起大魚際肌萎縮。其發病原因多為腕管內壓力增高導致正中神經受壓。目前臨床多采用腕管切開松解減壓術(Open carpal tunnel release，OCTR)，但是傳統手術切口創傷較大且遺留較長瘢痕而備受質疑，因此，臨床工作者急于尋找一種新的有效手術方法。2007年1月至2010年12月我院開展微創掌部尺側弧型小切口治療腕管綜合征，取得良好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料21例25腕患者均符合腕管綜合征診斷標準[2]，術后證實為腕管綜合征。男性2例，女性19例；年齡20～70歲，平均49.80歲；左側8例，右側9例，雙側4例；病程1～25個月，平均11.20個月；其中20腕訴橈側3指半麻木，2腕伴腕部疼痛，4腕有夜間疼痛；3腕拇指對掌功能有輕中度受限，大魚際肌萎縮(++～+++)。

1.2 手術方法臂叢麻醉下，患肢驅血，上臂上止血帶，于患側腕橫紋以遠約0.5 cm處，沿小魚際紋橈側做弧型切口，切口長3.0～4.0 cm。分別切開皮膚，分離皮下脂肪，撐開掌腱膜，將屈指肌腱拉向橈側。“Z”型切斷腕橫韌帶，探查腕管內是否有其他病變并做相應處理。沿正中神經主干及其返支最好在顯微鏡下探查松解，嚴格止血后局部應用醋酸潑尼松龍，交叉縫合“Z”型切斷腕橫韌帶，并用4～0手術線縫合切口，加壓包扎。術后石膏托患肢功能位固定3～5 d，早期手指屈伸活動，并逐步加強。12 d左右拆線，加強理療、按摩，恢復手部的日常活動。

1.3 療效評定

1.3.1 臨床功能評分采用Carroll手功能評分法[3]，又稱上肢功能試驗(Upper extremities functional，UEFT)，共有33個項目，分為Ⅰ～Ⅶ類。Ⅰ～Ⅳ類主要檢查抓握和捏的能力，Ⅴ～Ⅶ類檢查動作協調及整個上肢的功能。對項目逐個進行評分，0分：不能完成相關動作，如手不能持物或雖能拿起筆但寫不出可以辨認的字；1分：只能完成一部分，能拿起物品但放不到指定的位置，如能拿起罐或杯但不能協調的完成倒水動作；2分：能完成但動作慢或笨拙；3分：能協調正確的完成。故總分為99分(利手)、96分(非利手)。療效標準采用手功能改善評價療效，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(正常評分-治療前評分)×100%；治愈：改善率=100%；顯效：改善率≥60%；有效：改善率＜60%；無效：改善率≤30%。總有效率＝(治愈+顯效+有效)/總例數。

1.3.2 CTS電生理學分級術前及術后隨訪滿一年測定CTS電生理學評估。評價標準如下[4]：極嚴重(EXT)：運動和感覺消失；嚴重(SEV)：感覺消失，遠端運動神經潛伏期異常；中度(MOD)：手指、腕關節感覺神經傳導速度和遠端運動神經潛伏期異常；輕度(MILD)：手指/腕關節感覺神經傳導速度異常，遠端運動神經潛伏期正常；輕微(MIN)：僅正中神經感覺傳導速度測試異常。

2 結果

25腕手術均獲成功，傷口無感染，無正中神經及返支損傷等情況。術后功能恢復良好，隨訪1～2年，治愈17腕，顯效5腕，有效2腕，無效1腕，總有效率為96.00%，治療前后Carroll評分比較差異有統計學意義(P＜0.05)。術前神經電生理檢測輕度4腕，中度9腕，嚴重9腕，極嚴重3腕；術后神經電生理檢測恢復正常17腕，輕微5腕，輕度2腕，嚴重1腕，較術前明顯改善。術后1腕仍然嚴重，可能與患者就診時間晚、神經卡壓時間長、神經變性等原因有關，見表1和表2。

表1 手術前后患者手功能評定及療效評價(腕)

表2 手術前后患者電生理效果比較(腕)

3 討論

腕管松解術(Carpal tunnel release，CTR)是臨床上治療CTS的一種有效方法，保守治療無效即行手術治療。相對傳統“S”型切口的CTR，近年來發展有多種術式[5]，包括腕管縱型、橫型、雙小切口切開松解減壓術和內鏡下腕管松解減壓術(Endoscopic carpal tunnel release，ECTR)[6]。小橫切口減少了損傷，但是不能沿正中神經主干以及運動支探查，解除壓迫松解正中神經，而且對于腕管遠端也難處理，且容易損傷正中神經返支，并有可能損傷解剖變異的副運動支[7]。近年來，ECTR在臨床上逐步得到應用，雖然其具有術后恢復快、減少瘢痕觸痛和支柱疼痛等優點，但是在手術過程中也難出現腕橫韌帶松解不完全，尺神經受壓，造成尺動脈、掌淺弓及第三總神經損傷等[8]。內鏡下松解，費用昂貴，復發率較高，據文獻報道，內鏡下松解需要再次手術病例可高達50%[9]，且內鏡下松解有較嚴格的適應證[10]，這些因素都限制了內鏡的應用。

完美的手術入路是決定手術成功的先決條件，筆者認為，作為CTR最佳的手術切口應具備如下要求：(1)能滿足手術的目的，而且在手術過程中，根據實際情況酌情調整手術方案；(2)術野顯露清楚，這樣利于手術操作，減少神經和血管損傷；(3)微創的小切口可以縮短康復時間，減少疤痕。我們在臨床工作中，根據腕管綜合征的手術要求，設計了掌部尺側小弧形切口，證實腕管綜合征患者在經掌部縱型小切口手術后，手部功能改善明顯，經神經電生理檢測，神經傳導改善明顯，而且，手術時間明顯縮短，無一例發生神經和血管損傷，手術安全性高。

腕管切開松解減壓術，切口術式繁多，既有長切口，又有短切口，還有雙切口，但總的目的只有一個，即探查松解卡壓的正中神經及其返支，并探查解除其卡壓原因，減少創傷，獲得良好康復效果，降低復發率及并發癥。掌部尺側小弧形切口的手術方式，不僅可滿足腕管綜合征手術的全部要求，具備如下特點：①手術切口小，但是術野暴露充分；②手術切口路徑可以減少神經損傷；③有效暴露并切開腕橫韌帶；④能有效探查正中神經主干及其分支，同時可以探查處理腕管其他病變及異常；⑤無腕掌部瘢痕痛，少有掌墩柱部疼痛。但對于腫瘤、滑膜嚴重增生、骨骼矯形者、既往有手術松解史發生腕管內組織粘連者，還是應視情況延長手術切口，以求探查清楚，治療徹底。

[1]Alfonso C,Jann S,Massa R,et al.Diagnosis treatment and follow-up of the carpal tunnel syndome:a review[J].Neurol Sci,2010, 31(3):243-252.

[2]胡銳,陳振兵.周圍神經卡壓綜合征診斷與治療進展[J].國際骨科學雜志,2007,30(4):242-243.

[3]張曉學,彭芳.腕管綜合征的肺手術綜合治療的療效觀察及功能評定[J].現代醫藥衛生,2011,27(9):1332-1333.

[4]劉曉琳,盛加根,曾炳芳.腕管綜合征診斷的研究進展[J].中國矯形外科雜志,2010,18(24):2062-2065.

[5]Aroori S,Spence RA,Spence RA.Carpal tunnel syndrome[J].Ulster Med J,2008,77(1):6-17.

[6]Piazzini DB,Aprile I,Ferrara PE,et al.A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome[J].Clin Rehabil, 2007,21(4):299-314.

[7]張勝友,田光磊.經手掌近側小切口的腕管切開松解減壓術[J].中華創傷骨科雜志,2004,6(10):1194-1195.

[8]Keith MW,Masear V,Amadio PC,et al.Treatment of carpal tunnel syndrome[J].JAmAcad Orthop Surg,2009,17(6):397-405.

[9]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京:人民軍醫出版社,2008:1010-1011.

[10]包一涵,楊小輝.微型推刀內窺鏡下治療腕管綜合征86療效分析[J].海南醫學,2011,22(4):75-76.

R745

A

1003—6350(2012)12—061—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.12.027

2012-02-16)

陸劍鋒(1977—)，男，江蘇省張家港市人，主治醫師，本科。