每搏輸出量變異度在液體復蘇治療中的指導價值

陳陣，劉亞鳳，胡念丹，蘇薇薇，李文強

（武漢大學人民醫(yī)院急診科，湖北武漢430060）

每搏輸出量變異度在液體復蘇治療中的指導價值

陳陣，劉亞鳳，胡念丹，蘇薇薇，李文強*

（武漢大學人民醫(yī)院急診科，湖北武漢430060）

早期液體復蘇在膿毒癥休克治療中占據重要的地位，因而治療中監(jiān)測血流動力學和容量的變化極為重要。每搏輸出量變異度比傳統(tǒng)監(jiān)測指標能更精準指導快速液體復蘇，維持最佳前負荷，改善容量管理，防止由于低血容量導致的低灌注和過度復蘇，并進一步干預多器官功能障礙的發(fā)生。本文將從每搏輸出量變異的特點、機理、研究進展、局限性等方面進行綜述。

液體復蘇；膿毒癥休克；每搏輸出量變異度

雖然近年來對于膿毒癥休克（Sepsis shock）的研究取得了長足進展，但該病的死亡率仍高達30%～70%[1]。膿毒癥休克起勢兇猛，進展迅速，如不及時救治，往往預后極差，給急診工作帶來極大困難。因此，早期預測膿毒癥的發(fā)生發(fā)展，從而有效地實施干預措施，是降低膿毒癥發(fā)病及其病死率的關鍵。

近年來對膿毒癥休克患者進行早期液體復蘇從而恢復有效循環(huán)血容量已得到廣泛重視[2]。其主要目的在于保持血管內有效容積、增加心臟前負荷、增加心排量，從而恢復有效的循環(huán)灌注。2008年《拯救膿毒癥休克指南》的提出確立了早期液體復蘇治療的重要地位，目的是通過快速擴容，增加心排量和輸送氧能力。盡可能于6 h內恢復患者的血管內容量，改善血流動力學狀態(tài)、逆轉器官功能損害，以便及早糾正血流動力學異常和全身性組織缺氧，防止發(fā)生更嚴重的炎癥反應和急性心血管功能衰竭，以期降低病死率[3]。

1 通過監(jiān)測容量及血流動力學變化的指標來指導液體復蘇治療

1.1 監(jiān)測容量及血流動力學的重要意義早期液體復蘇雖然是治療膿毒癥休克的重要干預措施，但并不意味著可以盲目補液，否則將加重心肺負荷，極易引發(fā)心力衰竭、肺水腫[4]。這一現(xiàn)象可以通過Frank-Starling機制解釋：當心功能位于該曲線的上升階段時，通過補充液體增加心臟的前負荷，從而增加心輸出量；但是當心功能位于該曲線的平臺階段時，補充液體無法進一步增加心輸出量，反而可導致心臟負荷過重。因此在液體復蘇治療中，機體對液體的反應性應當?shù)玫阶銐虻闹匾暎摲磻允苄呐K前負荷、心功能狀況影響，是一種動態(tài)、功能性的血流動力學變化，故早期進行容量和血流動力學監(jiān)測極為重要。

1.2 各種傳統(tǒng)監(jiān)測指標的缺陷尋求能夠精準反映容量及血流動力學變化的監(jiān)測指標是目前液體復蘇治療研究的主要方向。近年來先后采用過多種監(jiān)測指標：曾采取監(jiān)測患者的心率、血壓，因不能客觀反映血容量等指標而遭到淘汰[5]；后采取監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓等指標評估患者的前負荷及容量狀態(tài)，但該指標易受到血管充盈、血管順應性、心臟收縮力、胸腔內壓力等多種因素的影響，靈敏度和特異性均不盡人意[6]，對治療的指導作用有限；而經肺動脈導管測定容量指標雖敏感性較高，但該手段的創(chuàng)傷性較大，給患者增加較大經濟負擔，且極易引發(fā)嚴重室性心律失常、肺動脈栓塞等并發(fā)癥[7]，限制了其臨床應用。

2 每搏輸出量變異度的優(yōu)勢和原理

2.1 每搏輸出量相比傳統(tǒng)指標的優(yōu)勢鑒于上述諸多監(jiān)測指標的種種缺陷，近年來基于動脈輪廓法技術(Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)測定每搏輸出量變異度（Stroke volume variation，SVV）成為判斷機體對液體復蘇治療反應性的新興指標。監(jiān)測SVV時，從中心靜脈穿刺置管注射冷鹽水，于股動脈穿刺置管監(jiān)測溫度變化，繪制熱稀釋曲線，通過分析曲線下面積而獲得即時心輸出量，實現(xiàn)由動脈脈搏獲得心輸出量的連續(xù)監(jiān)測[8-9]。與傳統(tǒng)測定指標相比，SVV具有以下優(yōu)點：①操作簡便，無需專門培訓，容易上手，且對患者造成的經濟負擔較??；②創(chuàng)傷性小，可顯著減輕對肺血管的創(chuàng)傷，避免了肺動脈導管置入時的并發(fā)癥[10]；③相比傳統(tǒng)指標更加準確、及時，可實時動態(tài)反應容量及血流動力學參數(shù)的變化，順應了醫(yī)學發(fā)展的需求[11]。

2.2每搏輸出量變異度的機理SVV是在機械通氣期間，最高的每搏輸出量(SVmax)與最低的每搏輸出量(SVmin)的差值與每搏輸出量平均值(SVmean)的比值，其計算公式為SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean×100%[12]。機械通氣時，吸氣致胸腔內壓升高，主動脈、肺動脈血流增加，靜脈回心血量減少，右室后負荷升高，在吸氣末達最低值；胸腔內壓力增高對肺靜脈的擠壓作用致使左室回心血量增加，左室每搏輸出量增加。而呼氣時，上述過程恰好相反[13]。根據Frank-Starling原理，低血容量時，左心前負荷較低，F(xiàn)rank-Starling曲線處于上升階段，左心前負荷變化的波動對于每博量的變化較大，容量負荷和心肌初長度未達到最佳結合度之前，心肌的收縮力、做功能力與前負荷增加呈正相關，心肌通過調控初長度去適應回心血量的變化，從而達到動態(tài)平衡。而高容狀態(tài)下，當心肌初長度超過最佳長度或心室充盈壓超過最佳容量負荷時，心室搏出量和收縮功能不再隨前負荷的增加而增加。如圖1所示：Frank-Starling曲線處于平臺階段，左心前負荷變化的波動對于每搏量的變化較小，SVV值較小。所以SVV升高時提示有效循環(huán)容量不足，即SVV與有效血容量呈負相關[14]。由此可根據SVV來判斷心功能處于Frank-Starling曲線的哪個階段，從而精準預測機體對液體復蘇的反應性[15]。因此，持續(xù)監(jiān)測SVV可早期干預液體復蘇治療的效果，維持最佳前負荷，防止由于有效循環(huán)血量不足導致的低灌注，以維持循環(huán)穩(wěn)定和組織氧供，是一種簡便、有效的實時監(jiān)測手段。

圖1 Frank-Starling曲線

3 每搏輸出量變異度的研究進展

SVV已被證實是一個判斷膿毒癥患者血管容積和液體反應性的有效指標[16]。Hofer等[17]證實：當SVV＞9.5%時，每增加100 ml補液量可使每搏量增加5%，其敏感度為79%、特異度為93%。Loupec等[18]報道，SVV可以準確的預測機械通氣下心功能不全：10%的臨界值就可以區(qū)分是否對前負荷增加有反應性，且特異性達到95%、敏感性達到100%。Reuter等[19]亦報道：SVV可很好地預測心功能不全時液體復蘇治療的反應性，射血分數(shù)低于35%的患者，SVV≥9.5%，預測的敏感度為71%，特異度為80%。近來達成共識的研究結果是，以SVV≥10%表示機體容量不足的分水嶺，超過此限需立即進行適量的液體復蘇治療[20]。

4 每搏輸出量變異度的使用局限

4.1 潮氣量對每搏輸出量變異度的影響機械通氣時，SVV受到肺容量變化、胸腔內壓力變化的影響，因此SVV與潮氣量息息相關。有研究顯示[21]：潮氣量≤5 ml/kg或≥15 ml/kg時，SVV均未精準的反應前負荷的變化。Maguire等[22]的實驗也表明，潮氣量過高或過低都會造成SVV的準確性下降。因此，現(xiàn)今研究一致認定[23]，當人體潮氣量設為8～10 ml/kg時，對SVV評估液體復蘇效果的干擾性最小。

4.2 通氣模式對每搏輸出量變異度影響Heenen等[24]研究結果顯示，SVV雖能評估容量控制模式下對液體復蘇治療的反應性，但在壓力支持通氣或面罩吸氧患者對液體治療的反應性方面則稍顯不足。因為壓力支持通氣引起的胸腔壓力變化不足以使前負荷產生變化，且壓力支持通氣時，呼吸周期和潮氣量等參數(shù)均非固定，這些因素導致了該評估的不穩(wěn)定性。因此，在臨床監(jiān)測中不推薦在壓力支持通氣模式下使用SVV指導液體復蘇治療。

4.3 氣道壓力對每搏輸出量變異度影響B(tài)reukers等[25]通過臨床試驗證實，PEEP在10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）時VV與PEEP呈正相關，超出此限度后，每搏輸出量的變化將異常敏感，影響到SVV對液體復蘇療效的評估。其原因為高PEEP使吸氣相右心室充盈致射血減少，呼氣相時左心室前負荷降低，降低了左心室每搏輸出量。因此高PEEP狀態(tài)極易導致對容量狀態(tài)的錯誤評估，故建議將PEEP值盡可能控制在10 cmH2O以內[26]。

4.4 心率失常對每搏輸出量變異度的影響膿毒癥休克合并有房顫、室上速、頻發(fā)室早等心律失常的患者不適宜使用SVV監(jiān)測[27]，因為心律失常本身使心搏量的變異程度增大，由此SVV也相應大大增加。近年來雖開發(fā)出針對頻發(fā)室早的SVV軟件，并在動物實驗上得到應用，但房顫依然是懸而未決的難題[28]。

5 小結

SVV作為一種新型監(jiān)測指標，對預測液體復蘇的效果無疑具有良好的指導意義和廣闊的應用前景。但液體復蘇治療的最終目標是維持循環(huán)的穩(wěn)定及組織的氧供，因此評價液體復蘇成功與否的最終標志并非這一單獨的指標變化，而是患者的整體轉歸情況。因此還需要結合病史、體征、輔助檢查及其他血流動力學參數(shù)做出綜合判斷，由此才能最大程度上體現(xiàn)出SVV在液體復蘇中的指導價值。

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1003—6350（2012）04—114—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.04.052

2011-09-14）

陳陣（1982—），男，山東省青島市人，醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：李文強。E-mail：wenqiang67@sohu.com