不同方法治療新鮮閉合性錘狀指52例臨床分析

張志強

(廣東肇慶學院醫(yī)院骨傷科，廣東 肇慶 526061)

錘狀指在骨科門診常見，若早期不予有效治療，可繼發(fā)性引起近節(jié)指間關節(jié)過伸畸形，造成患指功能障礙，同時影響外觀。筆者于2003年3月至2011年8月采用3種不同方法治療52例新鮮閉合性錘狀指，現(xiàn)將其臨床療效分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共收治錘狀指患者52例。其中男35例，女17例；年齡 10～71歲，平均31.5歲；示指9例，中指14例，環(huán)指19例，小指10例。打球等各種體育運動戳傷41例，自發(fā)性斷裂11例。受傷時間1 h～5 d，全部為閉合性損傷，未節(jié)指骨基底撕脫骨折5例(撕脫面＜1/3關節(jié)面)。

1.2 治療方法

1.2.1 自制“T”型指板外固定法(簡稱“外固定組”) 取青島啤酒易拉罐側壁裁成雙層“T”型指板，以患指指尖至掌中橫紋為指托縱臂長度，縱板與患指等寬，手掌寬度為指托橫臂長度，橫臂寬以不影響其他掌指關節(jié)活動為宜。先在健側同指上模擬將指托制作為遠側指間關節(jié)過伸10°，近側指間關節(jié)屈曲60°，掌指關節(jié)休息位，將指托置于患指掌側，用膠布固定指托于手指及手掌部，使指托與患指手掌形成一個整體，將患指固定于掌指關節(jié)休息位、近側指間關節(jié)屈曲、遠側指間關節(jié)過伸位。6周后去除外固定。本組17例。

1.2.2 經(jīng)皮注射器針頭內固定法(簡稱“內固定組”) 常規(guī)碘伏消毒患指，1%利多卡因指根阻滯麻醉，取兩枚7號注射器針頭，將患指遠側指間關節(jié)置于過伸10°，自患指末節(jié)指骨中部尺側及橈側經(jīng)遠側指間關節(jié)向中節(jié)指骨交叉各擰入一枚注射器針頭，盡量避開關節(jié)面的正中位置，減小對關節(jié)面的損傷。手提X光機確保針頭位于遠、中節(jié)指骨內，剪斷尾帽并將針尾折彎。術后8周拔出內固定針。本組15例。

1.2.3 經(jīng)皮注射器針頭內固定加“T”型指板外固定法(簡稱“內外固定組”) 將上述兩種方法結合，6周去除金屬指板外固定，8周拔出注射器針頭。本組20例。三組病例取出內外固定后均用本院舒筋洗劑外洗患指，同時進行患指屈伸功能鍛煉。

1.3 療效判定標準 臨床療效判定標準采用手部肌腱修復后評定標準“TAM系統(tǒng)評定方法”[1]。優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM＞健側的75%；可：TAM＞健側的50%；差：TAM＜健側的50%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析處理，療效的比較用等級資料秩和檢驗。

2 結 果

經(jīng)6個月～3年的隨訪，三組患者臨床療效比較見表1。經(jīng)等級資料秩和檢驗，聯(lián)合內外固定組與單純外固定組或內固定組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示內外固定組療效優(yōu)于單純外固定或內固定組。外固定組和內固定組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示單純外固定組和單純內固定組療效相當。

表1 三組患者臨床療效比較(例)

3 討 論

手指Ⅰ區(qū)伸指肌腱斷裂或撕脫引起的遠側指間關節(jié)屈曲畸形稱為錘狀指。閉合性錘狀指多為戳傷，由于斷裂肌腱平面不一致，有的甚至形成馬尾狀，縫合困難，常常是縫了一堆線結，固定仍不牢靠，而且手術對伸指肌腱末端的血運破壞較大，可導致伸指肌腱的延遲愈合。因此，新鮮閉合性錘狀指多采用保守治療，傷后1周內都可按新鮮傷處理[2]。

保守治療應注意固定的范圍、位置和固定時間等，否則易導致治療失敗[3]。何長街等[4]采用鋁指板將患指固定于近側指間關節(jié)屈曲，遠側指間關節(jié)過伸仍有20%的失敗率。我們認為外固定范圍還應包括掌指關節(jié)。當掌指關節(jié)屈伸時，使附于伸肌腱腱膜兩側的骨間肌、蚓狀肌收縮，從而伸末節(jié)指造成Ⅰ區(qū)伸肌腱張力過大[5]。故任憑掌指關節(jié)盲目活動，不利于Ⅰ區(qū)伸肌腱愈合，限制掌指關節(jié)的活動才有利于肌腱的愈合，本組資料采用T型金屬指板將掌指關節(jié)固定于休息位。

Ⅰ區(qū)伸指肌腱斷裂雖然不像屈肌腱斷裂有較大回縮，但由于解剖因素，伸屈肌力不平衡，屈指肌力遠大于伸指肌肌力，因此伸指力輕微下降就可能出現(xiàn)錘狀指畸形。治療錘狀指必須維持遠側指間關節(jié)強有力的過伸位置，單純的指板外固定難以達到要求，本文中單純金屬指板外固定組有4例錘狀指復現(xiàn)。我們聯(lián)合應用2枚經(jīng)皮注射器針頭交叉內固定遠側指間關節(jié)過伸位，可以維持遠側指間關節(jié)持續(xù)、有力、可靠的過伸位固定，保障了伸肌腱不受到牽拉，減輕了過大的張力造成肌腱的延長，為伸肌腱提供了愈合的有利條件。兩根針頭交叉固定優(yōu)于單根針頭固定，交叉固定可避開遠側指間關節(jié)面的中間部分，減少對關節(jié)面的損傷，固定的穩(wěn)定性也優(yōu)于單根針頭固定。

伸指肌腱分中央腱束和側腱束，中央腱束經(jīng)過近指間關節(jié)背側止于中節(jié)指骨背側基底，側腱束經(jīng)過近指間關節(jié)兩側匯合于中節(jié)指骨背側止于遠節(jié)指骨背側基底，錘狀指是側腱束的止點斷裂，側腱束在近指間關節(jié)屈曲時是松弛的，在松弛狀態(tài)下固定，才有利于肌腱的愈合，因此近側指間關節(jié)固定于屈曲位更有利于錘狀指的治療。本文單純內固定組僅固定了遠側指間關節(jié)，優(yōu)良率僅為46.7%。

保守治療的固定時間筆者認為6～8周為宜，6～8周是伸肌腱愈合瘢痕的塑形期，此前去除固定將因為強大的屈指趨勢使伸肌腱瘢痕組織撕裂或延長而導致錘狀指畸形復現(xiàn)。固定時間過長又有關節(jié)攣縮的風險。

經(jīng)皮注射器針頭交叉內固定結合“T”型金屬指板外固定法符合錘狀指治療的生物力學機制，將掌指關節(jié)固定于休息位，近側指間關節(jié)固定于屈曲位，同時遠側指間關節(jié)固定于過伸位。臨床觀察療效確切，好于單純指板外固定或注射器針頭內固定法。患者避免了手術切開的痛苦，比較容易接受，滿意度高，而且取材方便，操作簡單，便于推廣應用。

[1]劉云鵬,劉 沂.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準[M].北京：清華大學出版社,2002：207.

[2]王澍寰.手外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：461.

[3]陸 濤,宋知非,任 杰.Ⅰ區(qū)伸指肌腱斷裂錘狀指保守療法療效不佳的探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(9)：891-892.

[4]何長街,呂 軍.金屬塑形鋁板外固定治療錘狀指16例[J].廣東醫(yī)學,2009,30(9)：1216.

[5]張振偉,廖堅文,廖進民,等.指背腱膜的功能解剖及臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志,2003,21(5)：474-475.