6157張門診處方用藥分析

陳再玲

（株洲市三醫院，湖南 株洲 412000）

處方是醫師在診療活動中為患者開具的、由藥學人員審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書，具有法律、技術、經濟責任。處方審核和處方分析是藥學工作中不可缺少的重要環節。對2011年1-12月我院6 157張門診處方中發現的不合理處方情況進行統計和分析，現報道如下。

1 資料和方法

按照《醫院處方點評管理規范》（試行）[1]的要求抽取2011年1-12月門診處方6 157張（不包括麻醉藥品和精神藥品處方），按《處方管理辦法》[2]、藥品說明書及 《中國藥典·臨床用藥須知》[3]、《新編藥物學》[4]，對處方進行審核，對不合理處方進行歸類分析。

2 結果

6 157張處方中不合理處方679張，占所查處方的11.03%，其中前記不合理處方132張，正文不合理處方504張，后記不合理處方 43張。處方書寫不合格占42.25%，其他不合理用藥占57.75%。處方前記和后記表現在書寫不合格，正文不合理主要表現在選藥不當、聯用不當、重復用藥、配伍不當、用法用量、給藥時間及抗菌藥物不合理使用等，見表 1。

表1 門診不合理處方構成

3 分析與討論

3.1 處方書寫不合格

從表1可知，處方前記和后記、正文都存在書寫不合格。處方前記和后記主要表現在填寫不全，如未寫臨床診斷、患者姓名、性別、年齡，醫師未簽名等；處方正文的書寫不合格主要表現在書寫商品名、修改未簽名和日期或簽名未簽日期、未寫劑型、空白處未畫斜線、1張處方超過5種藥等。依據《處方管理辦法》，處方書寫必須符合第六條管理規定，否則，判定處方書寫不合格，書寫不合格直接影響藥師對處方的審核與用藥的合理性監護。

3.2 選藥不當

①有青霉素過敏史的病人選用氨芐西林鈉-舒巴坦鈉的復方制劑：青霉素和氨芐西林屬于同類藥，化學結構中均含β-內酰胺環，存在著交叉過敏，對青霉素過敏的病人，禁用氨芐西林＋舒巴坦。②對磺胺藥過敏的病人選用格列齊特：格列齊特含有與磺胺藥相似的化學結構，對磺胺藥過敏者禁用。③11歲兒童選用氧氟沙星：由于喹諾酮類藥物對軟骨發育可能產生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。依據藥品說明書，以上都屬于違反禁忌證用藥，可導致藥品不良事件（ADE）的發生[5]，因此不能選用。

3.3 聯用不當

①上呼吸道感染的病人同時選用頭孢唑林鈉＋氧氟沙星＋清開靈注射液或林可霉素＋氧氟沙星＋清開靈注射液，靜脈滴注：不合理聯用既造成抗菌藥物濫用，易致耐藥菌的產生，增加藥品不良反應（ADR），同時也浪費藥物資源，增加病人經濟負擔。上呼吸道感染無需聯用，單選1種即可。②螺內酯＋依那普利：依那普利引起醛固酮濃度的降低，可與保鉀利尿藥引起的鉀潴留協同產生高鉀血癥，可引起心律不齊或心臟驟停，用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）時，不宜合用保鉀利尿藥。③氟羅沙星膠囊＋乳酸菌素片或頭孢克肟分散片＋地衣芽胞桿菌活菌膠囊：乳酸菌素片和地衣芽胞桿菌活菌膠囊均為活菌制劑，而氟羅沙星和頭孢克肟分散片為抗菌藥物，合用時活菌會被滅活，影響療效，不宜同時服用，發藥時需囑患者分開服用。 ④洛美沙星和碳酸氫鈉聯合使用：易引起結晶尿，導致腎功能損害，洛美沙星應避免合用堿化劑，并應多飲水。⑤頭孢拉定＋阿米卡星：兩藥均有腎毒性，合用可加重腎損害，應避免合用或同時監測腎功能及血藥濃度。因此，醫師和藥師都需掌握好藥物的藥理作用、ADR及相互作用等，避免聯用不當，這是合理用藥的關鍵。

3.4 重復用藥

①同時服用雙氯芬酸鈉和布洛芬（芬必得）：雙氯芬酸鈉與布洛芬同屬于非甾體抗炎藥；②復方氨酚烷胺片（感康）和氨咖黃敏膠囊（速效傷風膠囊）：兩藥成分基本相同，都含有對乙酰氨基酚、撲爾敏、人工牛黃、咖啡因；③頭孢曲松鈉（菌必治）和頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉同用：頭孢曲松鈉和頭孢哌酮鈉同屬第三代頭孢菌素類。以上情況無需聯合用藥，任選1種即可。醫師在處方時必須充分了解藥理作用和復方制劑的成分，避免重復用藥，防止藥物浪費，減少ADR。

3.5 配伍不當

①胰島素＋丹參注射液或舒血寧注射液混合靜滴：胰島素屬于生物制劑，很容易被破壞，而丹參注射液和舒血寧注射液為中藥制劑，成分較為復雜，很可能引起胰島素破壞、失效，不宜配伍，宜單獨使用。②頭孢拉定＋林格氏液（乳酸林格氏液）靜滴：注射用頭孢拉定中含有碳酸鈉，與含鈣溶液林格氏液（乳酸林格氏液）屬配伍禁忌。所以在用藥時，要同時了解藥物的溶媒和附加劑，防止配伍禁忌的發生，保證用藥安全。

3.6 用法用量

①利巴韋林注射液0.5 g＋5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注，1次/d：依據藥品說明書，利巴韋林注射液用于靜脈滴注的濃度為1 mg/mL，超濃度給藥會增加藥物對血管壁的刺激性，引起靜脈炎或其他不良反應，患者的用藥安全存在隱患。②阿奇霉素片，每次 1片，口服，2次/d：阿奇霉素半衰期長達35～ 48 h，1次/d即可達到有效血藥濃度。③布洛芬（芬必得），每次1粒，口服，3次/d：芬必得為布洛芬緩釋膠囊，2次/d即可達到治療目的。緩釋、半衰期長的藥品，給藥頻率過高，易造成藥物在體內蓄積中毒。

3.7 給藥時間

①頭孢唑林鈉1.0 g或頭孢噻肟鈉2.0 g，靜脈滴注，1次/d：β-內酰胺類藥物為時間依賴性抗菌藥，其療效與給藥方案密切相關，其殺菌作用與大于對病原菌最低抑菌濃度 （MIC）的時間相關，宜1日多次給藥，以維持血藥濃度大于MIC。②氟哌噻噸美利曲辛片，每次1片，口服，每晚1次：氟哌噻噸是一種神經阻滯劑，小劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用；美利曲辛是雙相抗抑郁劑，低劑量應用時，具有興奮特性，晚上服用會增加ADR，如煩躁、失眠等，清晨服用可減少這些ADR。

3.8 抗菌藥物不合理使用

3.8.1 無指征選藥 ①發熱待查、閉合性外傷應用抗菌藥物：依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[6]，發熱待查、閉合性外傷不需使用抗菌藥物；②普通感冒應用第三代頭孢菌素如頭孢曲松鈉、頭孢克肟、頭孢噻肟鈉等，普通感冒多為病毒感染，無需選用抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應用管理辦法》[7]中明確規定“抗菌藥物是治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病，不包括各種病毒感染和寄生蟲病。”

3.8.2 選藥不當 附件炎患者應用左氧氟沙星＋替硝唑；軟組織擦傷患者應用左氧氟沙星等?！缎l生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[8]規定“嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用，氟喹諾酮類藥物經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用該類藥物。”因此附件炎等婦科感染、軟組織擦傷都不宜選用氟喹諾酮類藥物。

3.8.3 聯用不當 闌尾炎患者應用拉氧頭孢鈉＋替硝唑：拉氧頭孢鈉抗菌譜與第三代頭孢菌素近似，對多種革蘭陰性菌有良好的抗菌作用，且對厭氧菌有強大的抗菌作用，不需聯用抗厭氧菌的替硝唑。

3.8.4 給藥不當 帕珠沙星注射劑0.3 g＋0.9%氯化鈉注射液 100 mL，靜脈滴注，1次/d；0.2%左氧氟沙星注射液100 mL，靜脈滴注，1次/d：給藥次數不夠或者單劑量不足，不僅影響藥物作用的發揮，而且會誘導耐藥菌的產生。依據帕珠沙星和左氧氟沙星的藥物代謝動力學參數，應該2次/d給藥或者日劑量單次給藥。帕珠沙星和左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，殺菌作用具有濃度依賴性，日劑量單次給藥藥物峰值濃度越高，對致病菌的殺菌力越強，可防止耐藥菌株的產生，延長抗菌后效應（postantibiotic effect，PAE），降低毒性。

3.8.5 越級使用特殊使用級抗菌藥物 如頭孢尼西、帕珠沙星等?！犊咕幬锱R床應用管理辦法》[7]明確規定“門診處方不得開具特殊使用級抗菌藥物?！?/p>

臨床藥學人員通過檢查不合理處方，結合《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規定和衛生部抗菌藥物分級管理目錄，按照我院抗菌藥物臨床應用實施細則的要求，給全院醫護藥劑人員講解了相關規定，進行了大量的處方點評，詳細地分析了違規用藥帶來危害和醫務人員應該承擔的法律責任，停用了相關抗菌藥物，有效控制了抗菌藥物的不合理使用。

[1]衛生部.衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知[S].衛醫管發〔2010〕28 號.2010-02-10.

[2]衛生部.處方管理辦法[S].衛生部令第53號.2007-02-24.

[3]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知[S].北京：人民衛生出版社，2010：624-842.

[4]陳新謙.新編藥物學[M].17版.北京：人民衛生出版社，2011：34-134.

[5]張社會.我院34例藥害事件發生的原因分析[J].中國醫院用藥評價與分析，2008，8（7）：548.

[6]衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發〔2004〕285號.2004-08-19.

[7]衛生部.抗菌藥物臨床應用管理辦法[S].衛生部第84號令.2012-04-24.

[8]衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發〔2009〕38號.2009-03-23.