拉米夫定預防免疫抑制劑治療引起HBV再激活的療效及其耐藥性分析

葉小丹 朱肖鴻

浙江省中醫藥大學第一臨床醫學院 (浙江杭州，310058)

乙型肝炎病毒 (HBV)感染者同時罹患血液病、腎病等基礎疾病需接受免疫抑制劑治療時，若不預防性給予抗HBV藥物治療，易致HBV激活，導致肝功能損害，甚至肝衰竭而危及生命［1］。因此，各相關指南［2～3］均指出，對于因其他疾病而接受免疫抑制劑治療的患者，若乙肝表面抗原 (HBsAg)陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷 (酸)類似物。拉米夫定能夠強效抑制HBV復制，減少肝臟炎癥活動，延緩或阻止肝臟疾病的進展，減少肝細胞癌的發生［4］。亦可有效預防免疫抑制狀態下HBV感染者發生HBV再激活及降低HBV感染再激活的病死率［5］。但其耐藥率相對較高，限制了拉米夫定的臨床應用。筆者對65例接受免疫抑制劑治療的HBsAg陽性患者在預防性使用拉米夫定抗病毒治療后的臨床療效進行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年01月至2010年12月在我院內科住院治療，明確為HBsAg陽性，因合并基礎疾病應用免疫抑制劑的患者 65例。其中男 37例 (56.92%)，女 28例(43.08%)，年齡16～79歲。按HBeAg陽性分為HBeAg陽性組40例。HBeAg陰性組25例。基礎疾病包括：慢性腎小球腎炎11例，腎病綜合征8例，特發性血小板減少性紫癜9例，急性淋巴細胞白血病21例，非何杰金氏淋巴瘤12例，多發性骨髓瘤4例。65例患者中有28例ALT異常 (HBeAg陽性組22例，HBeAg陰性組6例);65例患者中有43例HBV DNA高于正常值上限 (HBeAg陽性組37例，HBeAg陰性組6例)。

入選標準：①年齡大于12周歲，使用免疫抑制劑前血清HBsAg(+)大于6個月;②接受免疫抑制劑至少1個月。排除標準：①明確合并有其他肝炎病毒、巨細胞病毒 (CMV)等感染;②明確合并有人類免疫缺陷病毒感染及/或合并脂肪性肝病、酒精性肝炎、肝炎肝硬化的患者;③懷孕期或哺乳期婦女。

1.2 研究方法 65例患者于開始免疫抑制劑治療前0～2周，口服拉拉米夫定 ［(葛蘭素史克 (中國)制藥有限公司］)100mg，qd，用藥時間1年以上，治療期間出現耐藥后在原治療基礎上加用阿德福韋酯 (賀維力)等。免疫抑制劑包括：單用類固醇類38例，類固醇類聯合鈣神經抑制劑 (環孢素、他克莫司等)22例，單用鈣神經抑制劑3例，類固醇類聯合抗淋巴細胞的單抗 (阿侖單抗、利妥單抗等)2例。

1.3 觀察指標

1.3.1 肝功能檢查 包括丙氨酸轉移酶 (ALT)、門冬氨酸轉移酶 (AST)，用美國Beckman全自動生化分析儀檢測。其中ALT正常參考值范圍為0～60U/L，AST正常參考值范圍為10～42U/L。

1.3.2 血清HBV DNA檢測 采用實時熒光定量PCR法檢測HBV DNA。檢測低限值為＜1×103拷貝/ml。

1.3.3 HBV血清學標志物 包括 HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb，均用ELISA法檢測。

治療后每個入選病例分別以第12、24、48周為監測時間點，各時間點采集空腹靜脈血1次，觀察以上檢測指標。

1.4 療效評價 分別于12周、24周、48周3個時間點進行評價，指標如下：①生化學應答率 (ALT復常的患者比例)。②病毒學應答 (完全病毒學應答率：HBV DNA降至1×103拷貝/ml;12周時初始應答：HBV DNA下降＞1log10)。③血清學應答率 (HBeAg陽性者，評價HBeAg陰轉率及HBeAg血清轉換率)。

1.5 耐藥性評價 檢測患者的耐藥率，即發生病毒學突破且經耐藥位點檢測證實耐藥患者的比例。對治療中出現病毒學突破的患者進行拉米夫定相關的耐藥位點 (YMDD位點)檢測。病毒學突破指在抗病毒治療過程中，經兩次間隔時間大于1個月的檢測證實，HBV DNA較最低值升高1log10。

1.6 統計學方法 使用SPSS 17.0進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 65 例患者各時段的應答情況 見表1。

表1 65例患者各時段主要觀察指標變化比較 (%)

2.2 28 例ALT異常患者各時段生化學應答率 見表2。

表2 兩組患者各時間段生化學應答率的比較［n(%)］

2.3 43 例HBV DNA陽性患者在各時段的總病毒學應答率見表3。

表3 43例HBV DNA陽性患者完全病毒學應答率比較［n(%)］

2.4 耐藥性評價 65例患者各時段的病毒學突破率見表1。其中HBeAg陽性組5例，HBeAg陰性組1例。兩組在病毒學突破率方面比較，差異無顯著性意義 (P＞0.05)，其中有5例加用阿德福韋酯后再次陰轉。對以上6例患者進行耐藥位點 (YMDD位點)的檢測發現有1例為陽性。

3 討論

研究報道，慢性HBV感染者在使用免疫抑制劑時若不及時給予抗病毒處理，大部分患者會出現HBV再激活而出現嚴重肝功能損傷，最終影響基礎疾病的治療［6］。本研究納入的65例特殊患者，雖然與其他研究相比樣本數量較少，但作為特殊類型人群其結果對臨床仍具有一定指導意義。

本研究結果顯示：在治療12周、24周、48周時，患者的生化學應答率水平、HBeAg血清學陰轉率水平均與國內拉米夫定抗病毒治療普通的慢性乙型肝炎患者的療效相似，但其完全病毒學應答率水平低于普通慢性乙型肝炎患者［7］。分析其原因：①使用拉米夫定時ALT的水平：在臨床實踐中，ALT基線水平是預測抗病毒療效的一個重要指標［8］。血清ALT升高提示機體處于免疫清除期，可加強抑制HBV復制，最終獲得較高的病毒學應答率。本研究為預防性用藥，大多ALT為正常或輕度異常，可能影響拉米夫定的抗病毒療效;②免疫抑制劑的使用：通過全身性免疫抑制使T細胞、NK細胞等免疫效應細胞和細胞因子 (如TNF2α、TGF2β)活性下降，自身機體清除HBV能力下降。皮質類固醇可通過與糖皮質激素易感元件 (GRE)結合，擴張HBV增強子，促進HBV轉錄而使HBV DNA生成增加，可能為3例單用鈣神經抑制劑患者完全病毒學應答率較使用類固醇類藥物治療者高的原因。多次間歇性使用免疫抑制劑，使體內免疫抑制，引起病毒大量復制。以上均可成為拉米夫定對于此類患者的完全病毒學應答率低的原因;③開始接受拉米夫定的治療時間：Kumar M等人發現，對于接受免疫抑制劑治療的患者，早期使用拉米夫定治療可能是提高其抗病毒療效的關鍵［9］。本研究中，拉米夫定一般在患者接受免疫抑制劑前的0-2周內開始使用，由于樣本量較少，暫時未發現在與免疫抑制劑同時給藥與提前2周給藥療效的不同。本研究中有3例患者出現HBsAg陰轉，考慮可能與其治療前HBsAg滴度低及ALT水平較高、自身T淋巴細胞功能等因素相關。具體原因還有待進一步探索研究。本研究還分別觀察了HBeAg陽性組和HBeAg陰性組在生化學應答率、病毒學應答及耐藥率等方面的差異，發現除了在12周時HBeAg陰性組生化學應答率較HBeAg陽性組高，符合普通慢性乙型肝炎患者的抗病毒藥療效HBeAg陰性者較HBeAg陽性者要好的規律。而24周和48周時，兩組相比差異無統計學意義，其原因可能與免疫抑制劑的使用影響自身免疫、樣本量少、觀察時間短有關。

有研究［2］報道，拉米夫定是一種低耐藥屏障的核苷類似物，僅需一個基因位點變異即可出現耐藥。本研究觀察了拉米夫定的耐藥性，但沒有監測更多的耐藥位點。對于長期服用拉米夫定治療的患者需定期檢測耐藥位點 (如YMDD位點)以便提早發現耐藥。研究中發現，發生病毒學突破及ALT異常者及時加用阿德福韋酯可有效預防HBV再激活，但長期療效評價是否差于一開始預防用藥時立即使用拉米夫定聯合阿德福韋酯抗病毒或直接使用恩替卡韋，還有待進一步研究。對于需要長期行免疫抑制劑治療患者來說，拉米夫定聯合阿德福韋酯或單用阿德福韋酯或單用恩替卡韋抗病毒治療可能是個更好的選擇。

綜上所述，拉米夫定對于接受免疫抑制劑治療的HBV感染者的預防性抗病毒治療，在肝功能復常、HBV DNA陰轉及HBeAg轉換等方面可取得較好的療效。需要長期接受免疫抑制劑治療者使用拉米夫定抗病毒時，需密切關注其耐藥性，一旦出現病毒學突破或肝功能異常時，需及時調整方案。

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