109例老年肝衰竭患者并發醫院內感染的臨床分析

黃 樂 田德英

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院感染科 (湖北武漢，430030)

肝衰竭患者病死率高，并發醫院內感染是其主要死亡原因之一。與青年人相比，老年人臟器功能低下，肝臟儲備功能差，免疫功能下降，大部分老年肝衰竭患者有多年的慢性肝炎病史，導致出現肝硬化的比例增高，故一旦出現肝衰竭，伴有醫院內感染者病死率極高。為了探討老年肝衰竭患者醫院內感染的情況及轉歸的影響因素，本文回顧性分析109例老年肝衰竭患者病歷資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我科2000年至2009年10年收治的60歲以上老年肝衰竭病人109例，其中急性肝衰竭4例，亞急性肝衰竭8例，慢加急性肝衰竭53例，慢性肝衰竭44例。男性患者79例，女性30例，年齡 (60～78)歲，平均64.5歲。每份病歷按統一的調查表格進行登記，記錄患者性別、年齡、住院時間、既往史、臨床表現、肝功能、PT系列、腎功能、電解質、血常規、血氨、AFP、各項肝炎病毒血清標志物及其他輔助檢查結果、住院經過及疾病轉歸。

1.2 診斷標準 所有患者診斷均符合中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會2006年制定的《肝衰竭診療指南》中的肝衰竭診斷標準［2］。醫院內感染的診斷依據參照衛生部《醫院感染診斷標準》。

1.3 方法 109例老年肝衰竭患者按照最終的結局，被分為死亡組和存活組，比較兩組患者有關重要的檢驗指標 (ALT、TBil、Alb、TBA、CHO、PTA)、病情分期、并發癥 (腹水、感染、消化道出血、電解質紊亂、肝性腦病 (HE)、肝腎綜合征 (HRS)及有無肝硬化發病基礎等。

1.4 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗及Logistic多元回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者醫院內感染情況 109例肝衰竭患者有93例發生醫院內感染，感染率為85.3%。其中死亡組的感染率為89.7%，存活組的感染率為68.2%(P＜0.05)。見表1。

表1 死亡組和同期存活組醫院內感染率比較

2.2 兩組患者醫院內感染的種類和發生頻率 見表2。

2.3 兩組患者醫院內感染的病原學檢查 共收集標本107份，其中痰液5份，糞便6份，腹水43份，咽拭子5份，血液42份，尿液6份。以上標本共獲菌65株，以大腸桿菌15株 (23.08%)及肺炎克雷伯菌9株 (13.85%)居多。詳見表3。

表2 兩組患者醫院內感染的種類和發生頻率

表3 兩組患者醫院感染病原菌及發生頻率

2.4 兩組患者醫院內感染部位數與死亡率的關系 一個部位發生醫院內感染的死亡率為52.8%(28/53)，兩個部位發生醫院內感染的死亡率為79.1%(19/24)，3個部位發生醫院內感染的死亡率為87.5%(14/16)，發生兩個或3個部位感染患者的死亡率明顯高于只發生1個部位醫院內感染患者的死亡率，P＜0.05。

2.5 兩組患者醫院內感染與住院時間的關系 見表4。

表4 兩組患者住院時間與院內感染發生率

2.6 兩組患者肝衰竭預后的單因素分析 根據文獻，將可能影響肝衰竭預后的14個因素做了單因素分析，結果見表5。

2.7 影響肝衰竭預后因素的Logistic多元回歸分析 變量指標的量化:根據單因素分析的結果，有意義的影響因子有如下12個:肝腎綜合征、肝性腦病、消化道出血、INR＞5、AST/ALT＞1.2、TBil＞513umol/L、Alb＜30g/L、CHO ＜1.6mmol/L、CHE＜4000U/L、PLT＜50×109/L、多種感染和電解質紊亂。存在以上情況者設定為1，否則為0，肝性腦病按分級從無到4級分別記為0～4。以Logistic逐步回歸分析，選擇Backward Wald結果，共篩出4個影響因子對肝衰竭預后有顯著性影響。見表6。

表5 影響肝衰竭預后的單因素分析

3 討論

肝衰竭是各種原因導致短期內大量肝細胞壞死引起的一組具有相似臨床表現的綜合征，病情發展迅速，預后兇險，自然存活率低。肝衰竭患者常常因為機體免疫功能低下［3，4］，對外界病原體的抵抗力降低，感染發生率較高。老年人肝臟再生、解毒和蛋白合成等功能均明顯下降，同時免疫功能下降，慢性肝炎肝硬化的比例較高，肝衰竭發病率高，同時醫院內感染的發生率也較高。本文回顧性分析了87例死亡與22例經治療存活老年肝衰竭患者的病歷資料，結果表明，存活組醫院內感染發生率68.2%(15/22)明顯低于死亡組89.7%(78/87)，P＜0.05，說明醫院內感染的發生既增加了臨床治療的難度，同時也是患者死亡的促進因素。肝衰竭患者一旦發生感染就會造成肝臟受損，進一步加重病情［5］。與以往的數據相比，本研究發現目前老年肝衰竭患者醫院內感染的發生率明顯高于10年前的報道［6］，這可能一方面與目前臨床檢測手段更加靈敏和成熟有關，另一方面是因為肝衰竭患者在目前治療情況下，病死率降低和存活時間較10年前延長。

在本組資料中，老年肝衰竭患者并發醫院內感染部位中自發性腹膜炎占大多數 (43.7%)，這主要是因為肝衰竭患者的肝功能嚴重受損，腸道pH值下降，腸道黏膜屏障破壞，營養物質吸收、代謝障礙，腸道菌群失調、微生物易位，同時引起腸源性內毒素水平升高。特別是有肝硬化基礎的患者，機體免疫力下降，門靜脈壓力增高，致病菌進入腹腔的機會增加［7］;其次為呼吸道感染 (25.4%)，肝衰竭患者免疫力低下，長期的住院及不合理使用抗生素是造成肺部感染的主要原因。長期使用抗菌藥物和創傷性操作可增加肺部感染的發生率，肺部感染可加重肝衰竭損害或誘發其他嚴重并發癥，而且常同時或先后存在其他部位感染，特別是原發性腹膜炎、膽道感染及腸道感染。肝衰竭并發醫院內感染各種標本分離的病原菌中以細菌為主，其次是真菌，這些病原菌大部分為正常菌群和條件致病菌。由于肝衰竭患者一般病情較危重，臨床醫生在抗生素的選擇上，以三代頭孢菌素和喹諾酮類廣譜高效抗生素為主。因為感染較重，還可能交替出現多部位的感染，因此大多數患者采用了聯合或序貫用藥，抗生素使用時間較長，部分患者還聯合使用了激素。抗生素與激素的聯合使用是發生真菌感染的重要誘因。臨床長期大量不合理使用抗生素，頻繁更換，敏感菌株被抗生素殺死或抑制，激素的免疫抑制作用，生物屏障被破壞，均會導致真菌大量繁殖引起感染。

此外，住院時間小于2周 (70.5%)，2～4周 (83.6%)和大于4周 (93.0%)的患者院內感染發生率之間有統計學差異，且隨著患者住院時間的延長，發生院內感染的比例也逐步增加。這是由于患者多數有慢性肝炎病史及免疫功能降低，隨著住院時間的延長，醫院的特殊環境發生感染機會多，接受侵入性操作次數多，使用廣譜抗生素多，使患者更易于感染。

本研究發現肝腎綜合征、肝性腦病、消化道出血、INR＞5、AST/ALT＞1.2、TBil＞513μmol/L、Alb＜30g/L、CHO ＜1.6mmol/L、CHE＜4000U/L、PLT＜50×109/L、多重感染和電解質紊亂是老年肝衰竭患者預后不良的單因素影響因素。與既往學者們的報道相符。Alb、CHO與CHE的降低均提示肝細胞合成功能嚴重受損，AST/ALT升高、TBil、INR顯著升高提示肝細胞破壞嚴重，以上指標基本得到學者們的公認，均為預后不良之兆。有文獻報道，肝衰竭患者AFP升高提示肝細胞大量死亡后再生旺盛，提示預后較好［8］，也有相反的報道。本研究顯示AFP對本病預后的影響無統計學意義。各研究報道結果不同，目前原因尚不明確，有待設計更科學的、規模更大的研究驗證。

表6 影響肝衰竭預后因素的Logistic回歸分析

電解質紊亂、消化道出血、CHE＜4000U/L等因素在單因素分析時對預后影響有統計學意義，但在進行多因素分析時均被剔除，提示在其他因素存在時它們對本病的預后影響不顯著。本文應用Logistic回歸分析篩選出肝性腦病分期、血清總膽紅素、多種感染、國際標準化比值4個影響肝衰竭患者預后的主要因素，其中INR、TBil、肝性腦病分期、感染部位數量與預后惡化概率呈正相關。大多數研究未將多種感染列為危險因素進行分析，本研究結果顯示并發兩種和3種醫院內感染肝衰竭患者的死亡率明顯高于只并發1種醫院內感染患者的死亡率 (P＜0.05)，提示并發多部位的感染可能增加肝衰竭患者的死亡率。Logistic回歸分析也證實，多種感染也是影響肝衰竭患者預后的主要因素之一。提示我們在肝衰竭治療過程中應當重視感染的防治。

老年肝衰竭病情復雜，病情重，預后差，臨床上應根據患者的臨床資料和檢查結果，弄清影響其預后的重要因素，早期診斷，盡早采取綜合治療措施，積極預防和控制各種并發癥，保護重要臟器功能。這是提高患者存活率的有效途徑。

［1］占國清，鄭三菊，王崇慧，等.65例老年慢性重型肝炎預后影響因素的回顧分析［J］.臨床肝膽病雜志，2008，24(5):251-253.

［2］李蘭娟.肝衰竭診療指南 ［J］.中華內科雜志.2006，12(45):1053-1065.

［3］JONATHAN C，WILLIAM GP，SETH FB，et al.Infectious Diseases［M］.2nd ed，Elsevier Publisher，2004:117-851.

［4］中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會和肝病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華傳染病雜志，2001，19(1):5-8.

［5］JULIE P，WILLIAM ML.The management of acute liver failure［J］.Hepatology，2005，41(5);1179-1196.

［6］劉婭，蘇桂花.重型肝炎合并感染178例臨床分析［J］.中華傳染病雜志，2000，18(4):270-271.

［7］LEIFELD L，DUMOULIN FL，PURR I，et al.Early up regulation of chemokine expression in fulminate hepatic failure ［J］.Pathol，2003，199(3):335-344.

［8］FIACCADORIF，PEDRETTIG，FERRARI C，et al.Insulin and glucagon levels in fulm in ant hepatic failure in man ［J］.Dig Dis Sci，2011，36(3):801-808.