應用 “腦腸相關”學說認識并治療肝性腦病的思路

劉鐵軍

長春中醫藥大學附屬醫院肝脾胃病科 (吉林長春，130021)

近年來分別獲國家中醫藥科技進步二等獎、三等獎各1項，省科學技術進步三等獎2項，省中醫局科技進步一等獎2項，省中醫藥學會學術進步一等獎、三等獎各1項，省自然科學學術成果一等獎1項、二等獎2項，獲國家食品藥品監督管理局新藥臨床批件1項，國家發明專利1項。主持完成省部級、廳局級科研成果近20項。在研課題包括國家中醫藥管理局全國名老中醫傳承工作室項目、國家教育部博士點基金、省科技廳、省教育廳、省中醫藥管理局課題等8項。主、參編著作各1部。研發院內制劑6項。在各級醫學雜志發表學術論文90余篇。在長期醫學實踐中，提出并日臻完善了“肝病內傷發熱與腸源性內毒素血癥相關理論”、“肝病后抑郁癥理論”、“中醫下法與腸肝循環理論”、“酒精性肝病濕熱酒毒瘀結病機理論”、“肝性腦病腦腸同治理論”、“消化系統相關心身疾病與中醫肝郁理論”等，受到國內同行的高度認可。

肝性腦病 (hepatic encephalopathy，HE)是臨床上常見的一種以代謝紊亂為基礎的神經精神異常綜合征，是肝病終末期常見的嚴重并發癥及主要死亡原因之一，其發病機制十分復雜。中醫學并無“肝性腦病”之病名，其臨床表現相當于中醫古籍文獻中所述的“神昏”、“昏不知人”、“昏迷”、“昏蒙”、“譫妄”等神志方面的疾病。

1 從“腦腸相關”學說分析肝性腦病的病機

1.1 從中醫理論來分析 腦為奇恒之府，位置最上，為人元神之所居也。大腸為傳化之腑，位于腑之最下，糟粕匯集之地。大腸具有瀉而不藏、以通為用的特點，若其排出濁氣，精汁可藏，則臟腑得養，氣機調暢，神乃正常，故認為兩者在生理上相互促進，病理上亦相互影響。腦與大腸在生理上相互關聯：“大腸主津”，大腸之腑以津液為體，腦竅需要津液來充盈，正如《靈樞·五癃津液篇》中所論：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲于骨竅，補益腦髓”，大腸經之支脈通入腦，手陽明大腸經的經別入于腦，大腸經之經筋絡腦，且大腸經通過督脈又與腦間接相通。故中醫傳統理論早就認識到了大腸與腦之間存在著密切的聯系。

另外，肝與大腸之間的密切關系為“腦腸相關”學說提供了依據。中醫理論認為肝主疏泄。肝主疏泄是指肝臟能夠疏通、調暢全身之氣機，使其通而不滯，肝主疏泄使全身氣機升降有常，達到平衡、調和的狀態。肝的疏泄功能，可以升清陽之氣以助脾之運化，降濁陰之氣以助胃之腐熟受納，助大腸之傳導排泄，達到清升濁降之狀態，又可促進氣機的和暢順達。大腸之開合正常，可促進糞便及糟粕有規律地排出體外，有助于維系肝的疏泄等一系列生理功能，若腑氣不暢，會導致肝氣的升發障礙，故《醫學入門》中指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主”［1］。

目前對肝性腦病的認識，均認為病位在腦，病因多為感受濕熱邪毒或飲食不節或染及疫病等。大部分醫者認為本病是由于病程日久遷延難愈，而致氣虛血虧，陰陽失調，氣機逆亂，甚至于陰竭陽脫，邪困心營，痰瘀濕熱諸邪蒙閉心竅，上饒神明 (腦神)而發病?！鹅`樞》：“腦為髓之?！?，“髓海有余，則輕勁多力……髓海不足，怠惰安臥”。腦神負責主持人精神意志、思維活動，其為精神意識活動的樞紐，而腦髓的充盈與否是腦神欲維持正常功能的關鍵，腦髓的充盈依賴于后天精氣的濡養，后天精氣的產生和輸送的順暢與否依賴于脾胃、大小腸和肝的功能是否正常。所以說，腦與脾胃、大小腸和肝密切聯系?！澳X腸相關”學說為通里攻下等腦腸同治療法的應用提供了理論依據。

1.2 從現代醫學的“腦腸相關”理論來分析 在上世紀80年代之后，西方學者提出了腸神經系統 (enteric nervous system，ENS)的概念：“最近美國科學家研究表明，人生來有顱腦與腸腦兩個腦，它們相互作用與影響……能獨立活動的腸腦含有神經細胞、神經遞質、蛋白質和復雜的環線路”［2］。生理學研究證實，胃腸運動調控是人類神經系統對以下3個層次相互協調作用而實現的。第一層次是局部調控，主要依靠腸神經系統完成;第二層次是位于椎前神經節的腸神經系統和中樞神經兩個系統共同接受和調控所有相關信息;第三層次依靠的是腦的各級中樞和脊髓整合來自環境變化后傳入的各類信息，再由植物神經系統和神經一內分泌系統將其調控信息傳送到胃腸效應細胞。此種以不同層次將胃腸道與中樞神經系統聯系起來的神經-內分泌網絡稱為腦-腸軸［3］。

神經胃腸學研究結果證實，消化道壁內分布大量的神經元，這些神經元構成腸神經系統，其功能類似一個“小腦”，具有獨立調節消化道的運動、分泌、吸收、血流及水電解質轉運等功能，而絕不是一個神經系統的中繼站，因而將其稱為腸腦，有學者提出“該系統的功能猶如一個小的腦一樣，與中樞神經系統有關的大多數功能在腸神經系統中都能發揮”［4］。

腦-腸軸成為人類認知和情感中樞與神經內分泌、腸神經系統和免疫系統聯系起來的雙向通路，它將各個因素聯系起來，并一起發揮作用，不斷通過外部環境刺激 (視覺、聽覺和嗅覺等)以及人類內心的思維和情感變化等，影響著胃腸感覺、運動、分泌和炎癥等的發生，同時內臟活動也反過來作用于中樞的感覺、情緒和行為。

2 以“腦腸相關”學說為指導治療肝性腦病

通腑療法可以清除肝性腦病患者腸道內大量的內毒素，增加胃腸蠕動，瀉下排毒，能減少腸源性內毒素的吸收和促進血氨等的排泄，中醫學將其概括為逐瘀瀉濁、通達腑氣、升清降濁。大黃是治療肝性腦病的重要藥物之一，可推陳致新、調理血氣，其療效近年來頗為引人注目。筆者常在辨證的基礎上重用大黃治療肝性腦病，實現“清腸毒、降血氨、瀉宿便、減少腸道內毒素吸收、降低肝損害及防治肝性腦病”的目的。筆者認為保持消化系統的通暢狀態，解除機體最大的排毒管道的不通，是治療本病應該注意的重要環節。

腦腸同治的實質是指要重視通腑療法的應用，其運用范圍不應僅僅局限于要有“可下之證”、過度拘泥于“燥、實、脹、滿”等需攻下之癥，我們在臨證時更注重審證求因，辨證施治。在肝性腦病的發病進程中，即使未出現可下的實證，亦可適時應用中醫下法，或“通因通用”之法，實現攻邪外出、下行分流，實現未病先防或已病防變的治療目的。中醫通腑療法體現了“六腑以通為用”的實質，可貫穿整個“腦腸同治”的治療過程，使腑氣得通，氣機通暢，肝得通泄，則病可去［5］。腦腸同治使我們重新認識大腸“傳導之官”的特性，將其“傳化糟粕”功能提高到一個更新的高度來認識，即“通腑不僅可以治病，更可防病”。

肝性腦病是常見的肝病終末期嚴重并發癥，是導致肝病患者死亡的重要原因之一。本病的發病機制尚未完全明確，目前現代醫學主要采取清除發病誘因，減少腸道內有毒物質的吸收，降低血氨等治療措施，雖然在肝性腦病的預防和治療方面取得了一定的效果，但仍存在副反應較多、經濟負擔較重等問題。中醫藥治療本病有較好的療效，但其作用機制有待進一步探討?！澳X腸相通”學說是由山東大學張思超2002年提出的，該學說豐富了中醫整體觀理論，我們將此學說運用于肝性腦病的臨床診療，初步闡述中醫藥治療肝性腦病的作用機制，希望為防治肝性腦病提供理論依據及思路。

［1］劉鐵軍.中西醫結合治療肝病思路探析［J］.中西醫結合肝病雜志，2010，20(4)：193-195.

［2］張思超.“腦腸相通”假說及意義［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2002;8(6)：6-8

［3］張莉華，方步武.腦腸軸及其在胃腸疾病發病機制中的作用［J］.中國中西醫結合外科雜志，2007;13(2)：199-201.

［4］WOOD JD.Enteric nervous system in pathogenesis of gastrointestinal motility disorders ［J］.Chin Natl New Gastroenterol，1996，2(supple)：26.

［5］劉舒音，張景洲.劉鐵軍教授運用通腑療法治療消化病的經驗總結 ［J］.吉林中醫藥，2011;31(8)：740-741.