關節炎最新診斷標準解讀

張江林

解放軍總醫院 風濕科，北京 100853

隨著基礎和臨床大系列、多中心研究的進行，關節炎的臨床診斷也取得了快速發展，更多新的診斷標準被確立，新的更有效、更具循證醫學的藥物應用于臨床，患者疾病得到了更快、更滿意的控制。目前研究最多的關節炎領域疾病，仍是臨床常見炎癥為主要表現的類風濕關節炎(RA)、脊柱關節炎(SpA，包括強直性脊柱炎(AS))和銀屑病關節炎(PsA)。2010年美國風濕病學會(ARA)和歐洲風濕病聯盟(EULAR)聯合推薦了新的類風濕關節炎分類標準和中軸型及周圍型脊柱關節炎的分類標準，加上2006年推薦的銀屑病關節炎分類標準，均有助于臨床醫生認識該類疾病。所有診斷標準的制定均是為了達到早診斷、早治療的目的。對這些新的診斷分類標準的認識、掌握和合理應用，成為臨床醫生的當務之急。

1 類風濕關節炎分類標準

2010版ACR/EULAR類風濕關節炎分類標準[1]自推薦起，多個國家進行了臨床實用性研究，其敏感性大約在70%-90%之間，特異性最高可達96%。與1987版RA診斷標準相比，2010年標準能夠更快速地從早期關節炎中區分RA患者，并增加甲氨蝶呤(MTX)早期治療率，但同時也增加了那些被確定為RA而未經治療就緩解的患者比率。因此，2010版標準存在過度診斷問題，這是敏感性提高必然帶來的方法學問題，在實際臨床中通過隨診和逐步調整治療可以降低過度診斷帶來的危害。而延遲診斷帶來的危害要遠遠大于過度診斷。2010版RA標準納入了抗環瓜氨酸(CCP)抗體，提高了早期RA的敏感性和特異性。盡管2010版RA診斷標準中沒有納入抗角蛋白抗體(AKA)和抗核周因子抗體(APF)，主要是這2種抗體的檢測沒有很好的標準化，它們與抗CCP抗體作用相仿，均可在RA早期，甚至早于臨床數年出現，而這些抗體的出現能提高RA診斷的特異性，將來修訂的診斷標準將會有更多的相關抗體用于診斷和判斷病情。隨著工程電子技術的發展，更敏感、方便的核磁和超聲技術在關節炎領域用途越來越廣泛，可以更早發現關節及滑膜炎癥，甚至用于評價治療反應，但由于這些影像方法需要專科醫生判斷和缺乏特異性，因此未被納入診斷標準中。臨床中這些影像方法能為醫生提供最直接的關節炎癥存在的證據，甚至比類風濕因子更有價值，值得臨床醫生合理參考。

腫瘤壞死因子拮抗劑的使用，可使更多患者達到滿意的臨床緩解，由此導致新的RA緩解標準的提出。2011年ACR/EULAR關于RA臨床試驗病情緩解標準相對簡單[2]，但以往的臨床治療難以達到。

2 脊柱關節炎分類標準

脊柱關節炎(SpA)是近幾年研究的熱點，首先是疾病名稱的改變，由原來的血清陰性脊柱關節病更名為脊柱關節炎，因為這組疾病本質是炎癥。其次診斷概念的變化，由重視X線上的骶髂關節炎出現才能確診強直性脊柱炎，改為強調脊柱關節炎的概念，使在X線未出現異常的早期階段能夠確定診斷并給予臨床治療，從而達到預防致殘的目的。從SpA發病到出現X線可見的骶髂關節骨質損害大約5-7年。在脊柱關節炎概念提出以前，許多病人到這一階段才被確診。核磁技術的進步為發現骶髂關節炎和脊柱的炎癥提供了可能。2010版脊柱關節炎分類標準[3]修訂是基于核磁技術的使用。核磁能夠在疾病早期發現骨質、關節和韌帶的炎癥，為診斷提供直接的確診依據。過去歐洲脊柱關節病研究小組提出的標準(ESSG標準)[4]和Amor標準[5]，臨床使用廣泛，為許多SpA的早期診斷提供依據，但對以腰背疼痛為單一表現者難以確診。在原來對SpA認識的基礎上，EULAR/ACR提出了2010ASAS中軸型和周圍型SpA分類標準，其目的仍是為了早期診斷SpA。腰背疼痛為主要表現者適用中軸型SpA的診斷標準，在此標準中強調了HLA-B27遺傳背景的重要性，更重要的是增加了骶髂關節核磁顯示存在炎癥時對診斷的確診價值。無論在中軸型或周圍型SpA分類標準中都沒有忽略關節外的表現，伴隨的肌腱端炎、臘腸(趾)指、色素膜眼、炎性腸病、前驅感染史、SpA的家族史對確診均有價值。2010 ASAS中軸型和周圍型SpA分類標準的推薦，并沒有否認和廢除ESSG及Amor標準，只是比這兩個標準更細化、更敏感。中軸型SpA分類標準中核磁技術的使用能更早發現骶髂關節炎，并納入了反應炎癥狀態的C反應蛋白(CRP)，更好地反應炎癥狀態，突出本病是炎癥疾病的本質，其余診斷要點與ESSG和Amor標準幾乎一致。為更好地使用ASAS中軸SpA診斷標準，正確掌握骶髂關節核磁閱片是風濕科臨床醫生的必修課。強直性脊柱炎1984年紐約標準[6]依然是診斷強直性脊柱炎的金標準，仍要求有放射線的骶髂關節改變才能診斷，因強直性脊柱炎的概念并不完全等同于SpA定義，部分SpA可以滿足AS診斷，部分SpA隨時間推移可能發展成為AS，仍有部分可能永遠不會滿足AS的診斷。應當注意的是，許多對SpA的認識是來自于對AS的研究，僅是近2年ASAS中軸和周圍型SpA分類標準的提出，才出現早期SpA臨床治療的研究。強直性脊柱炎病情活動指數(ASDAS)病情活動性和判定標準的確定，為早期診斷、評價和早期治療提供了可能。

3 銀屑病關節炎分類標準

銀屑病關節炎(PsA)是系統性炎癥疾病脊柱關節炎中的一種，在臨床中并不少見，但常常被誤診誤治，源于臨床醫生很少會把患者的皮疹和關節疾病聯系起來，而且大約十分之一患者，關節炎可以早于銀屑病皮疹出現，加之PsA關節表現復雜多變，臨床關節受累可表現為單/寡關節炎型、遠端指(趾)間關節受累型(DIP型)、殘毀型關節炎型、對稱性多關節炎型、脊柱受累型等多種類型。長期以來，銀屑病關節炎的診斷分類標準一直沿用1973年Moll和Wright的分類標準：1)至少有1個關節炎并持續3個月以上；2)至少有銀屑病皮損和(或)20個以上頂針樣凹陷的指/趾甲改變或甲脫離；3)血清IgM型RF陰性(滴度<1∶80)；滿足以上三條即可診斷為PsA。這一診斷標準不能涵蓋復雜多樣的PsA特點，因而敏感性不高，難以滿足臨床診斷需要。PsA長期以來不被多數臨床醫生所認知，包括部分皮膚科醫生。這種情況在2006年銀屑病關節炎的分類標準(CASPAR)發布以后得到改觀。該標準依然簡單，但實用，且具有良好的敏感性和特異性。

銀屑病關節炎的分類(CASPAR)[7]分為主要標準：必須有炎性關節炎(關節炎、脊柱炎或肌腱端炎)。次要標準：1)目前有銀屑病或既往有銀屑病史，或者有銀屑病家族史；2)由醫生查體發現典型的銀屑病指甲病變，包括：頂針樣凹陷、甲脫離、甲下角化過度；3)類風濕因子陰性；4)指(趾)炎或既往有風濕病醫生記錄的指(趾)炎史；5)手或足的普通放射線顯示：遠端指間關節有新骨形成，臨近關節邊緣的骨硬化，但不包括骨贅形成。目前有銀屑病為2分，其他特征均為1分。確定診斷：主要標準+3分或以上。該標準的特異性為98.7%，敏感性為91.4%。從上述2個標準的內容對比可以看出CASPAR標準更細致全面，增加了脊柱炎、肌腱端炎、指(趾)炎等臨床表現和X線的特殊表現條目。CASPAR標準還對PsA常見漏診或誤診原因進行了分析，包括：沒有仔細詢問病史，忽視銀屑病家族史，皮疹分布在軀體隱蔽部位如臀部和肚臍，皮疹晚發于關節炎，查體不仔細，忽視指(趾)甲改變，對一些特殊的銀屑病皮疹不能識別，對銀屑病關節炎的類型掌握不夠，對典型的放射線特點掌握不好，與常見關節炎不能鑒別等。新的標準基本擯棄了Moll和Wright對受累關節的分類類型，采用更有利于評價療效的不同組織部位分類，如：外周關節炎、皮膚和指甲病變、中軸關節受累、肌腱端炎、指(趾)炎。這樣分類更有利于評價藥物的療效。CASPAR標準的確立為臨床藥物研究和基礎研究提供了大量病例，有關PsA發病機制的研究取得了進步，隨之確立的療效標準也為PsA治療的研究提供了判定標準。短短幾年，積累了大量PsA治療的詢證醫學證據，催生了2009年CASPAR銀屑病關節炎治療指南推薦[8]，PsA的早期診斷和規范治療已經變為現實。

隨著關節炎診斷分類標準的不斷更新和完善，早期準確診斷疾病成為可能，隨之而來的早期治療可以大大改變患者的預后。各種關節炎標準評價方法的確立也為新藥的研發和臨床評價提供了工具。大量驗證診斷標準和評價藥物療效的循證醫學證據的發現，又為推薦合理的疾病治療指南提供了依據，使關節炎臨床迅速發展，幾乎每年都有治療指南的更新，為臨床醫生合理治療提供指導。因此，熟悉治療指南成為臨床醫生的必修課。

1 Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative［J］.Arthritis Rheum，2010，62（9）：2569-2581.

2 Shahouri SH，Michaud K，Mikuls TR，et al. Remission of rheumatoid arthritis in clinical practice：application of the American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism 2011 remission criteria［J］. Arthritis Rheum，2011，63（11）：3204-3215.

3 Rudwaleit M，van der Heijde D，Landew é R，et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general［J］. Ann Rheum Dis，2011，70（1）：25-31.

4 Dougados M，van der Linden S，Juhlin R，et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy［J］. Arthritis Rheum，1991，34（10）：1218-1227.

5 Amor B，Dougados M，Mijiyawa M. Criteria of the classification of spondylarthropathies［J］. Rev Rhum Mal Osteoartic，1990，57（2）：85-89.

6 Van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria［J］. Arthritis Rheum，1984，27（4）：361-368.

7 Taylor W，Gladman D，Helliwell P，et al. Classification criteria for psoriatic arthritis：development of new criteria from a large international study［J］. Arthritis Rheum，2006，54（8）：2665-2673.

8 Ritchlin CT，Kavanaugh A，Gladman DD，et al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis［J］. Ann Rheum Dis，2009，68（9）：1387-1394.