腹腔鏡下腹膜外子宮懸吊術治療子宮脫垂的臨床研究

郭久柏 張琦 蘇家林 程玉芬

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)嚴重影響女性的日常生活質量，盆底重建手術除了恢復盆底的正常解剖結構之外，還能恢復盆底功能，改善患者癥狀及生活質量。傳統切除子宮的手術治療方式越來越難以被患者接受，尤其是年輕女性。近年來，腹腔鏡技術在盆底重建手術中得到了較為廣泛的應用，但是如何選擇合適的方法仍有爭議。本研究對選擇腹腔鏡下腹膜外子宮懸吊手術治療的子宮脫垂患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在評價該術式的療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫院婦科于2008年6月～2011年2月行腹腔鏡下腹膜外子宮懸吊手術的患者共30例，所有患者術前均行常規體格檢查、婦科檢查。手術適應證為子宮脫垂POP－QⅡ度及以上，脫垂影響患者日常生活，但子宮正常要求保留子宮的年輕患者。咳嗽－漏尿試驗陽性，宮頸細胞學異常，異常子宮出血及合并難以耐受全身麻醉患者為排除標準。25例患者均接受了定期的門診隨訪，年齡33～55歲，平均(45±4.38)歲，其中3例為絕經后女性，絕經年齡分別為45歲，48歲，52歲，產次1～4次，平均(2±0.94)次，有剖宮產史者8例。

1.2 POP－Q分度情況 所有患者盆腔器官脫垂采用美國Bump等［1］1996年提出的盆腔器官脫垂定量評估法(pelvic organ prolapse quantitive ecamination，POP－Q)。本研究25例患者中，子宮脫垂Ⅱ度17例(68%)，Ⅲ度8例(32%)。所有病例都合并有不同程度的陰道壁膨出，陰道前壁膨出Ⅰ度15例(60%)，Ⅱ度8例(32%)，Ⅲ度2例(8%)，12例行陰道前壁修補;陰道后壁膨出Ⅰ度23例(92%)，Ⅱ度2例(8%)。其中4例(16%)行陰道后壁修補。

1.3 合并其他婦科疾病情況 25例患者中，18例(72%)聯合行宮頸截除術，5例(20%)因合并單發子宮肌瘤，同時行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，病理證實為子宮肌瘤。4例(16%)因合并卵巢囊腫行腹腔鏡下囊腫剔除術，病理證實為卵巢良性囊腫。3例(12%)患者合并壓力性尿失禁，同時行經陰道無張力尿道中段懸吊術。

1.4 手術方法 全麻氣管插管后患者取膀胱截石位，常規消毒腹部術野及外陰、陰道、宮頸。腹部取3個穿刺點，臍部作一長約1 cm縱行切口，將10 mm套管沿切口處刺入腹腔，常規CO2氣腹成功后，置入腹腔鏡。于兩側下腹部相當于麥氏點處分別行10 mm、5 mm切口，置入10 mm、5 mm套管。放置舉宮器，于子宮峽部剪開子宮膀胱反折腹膜，將懸吊帶經10 mm套管部位送入腹腔，懸吊帶中點用普迪斯不可吸收線3個“8”字縫扎固定于子宮頸近峽部處，經兩側套管部位沿腹膜后逐漸分離至反折腹膜處，將懸吊帶兩端沿腹膜后牽到套管部位，取出舉宮器，排出腹腔內氣體，取出腹腔鏡，拉緊兩側懸吊帶，將子宮恢復至正常位置，使宮頸距處女膜緣約8～10 cm。用7號絲線將懸吊帶縫扎固定在兩側套管部位腹壁筋膜，切口處放敷貼，術畢。

1.5 隨訪方法 記錄術中出血量、腹腔鏡子宮懸吊手術時間、留置尿管和住院天數，初次隨訪時間為術后6周，此后無特殊情況則每3個月門診隨訪1次。隨訪內容:術后有無不適癥狀、性生活情況;婦科檢查及POP－Q分期了解各點解剖學恢復情況，陰道創面愈合情況及有無補片的侵蝕、感染和排異等情況。術后第3天和第6周評價腹壁穿刺點吊帶牽拉疼痛程度，采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，VAS)，VAS的概念是在一條 10 cm的尺上，加上10個刻度，0代表完全無痛，10代表不能忍受的劇痛。患者要在尺上點出最能形容自己疼痛感覺的刻度。0分無痛;3分以下有輕微的疼痛，患者能忍受;4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。依據1995年國際尿控協會POP－Q評估法，將修補部位脫垂Ⅰ期以上者即定義為復發。

1.6 統計學處理 應用EXCEL 2003進行數據錄入與整理，利用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行統計學處理。符合正態分布的數據用均數±標準差表示，并進行配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況 25例患者腹腔鏡子宮懸吊手術時間55～245 min，平均(153.4±57.7)min;術中出血量 10～250 ml，平均(114.2 ±62.1)ml;留置尿管 2～5 d，平均(3.36±0.86)d;患者術后恢復良好，住院時間3～7 d，平均(4±1.25)d。術中未出現并發癥。術后未出現感染及網片侵蝕病例。術后3 d患者自述輕微疼痛者18例，無痛5例，影響睡眠2例，但均無需口服止痛藥緩解，術后1個月隨訪，VAS評分由術前的(1.67±1.16)分降至0分。

2.2 手術療效 25例隨訪時間4～28個月，平均(13.12±5.54)個月，2例隨訪4個月后失訪。客觀治愈率為100%，無復發病例。根據POP－Q評估法，25例患者C點術前與術后分別為(1.46±0.61)cm和(－8.56±1.03)cm，D點術前和術后POP－Q評估分別為(－4.1±0.70)cm和(－6.9±0.30)cm，差異有統計學意義(P＜0.001)，術前、術后其他盆腔臟器脫垂評估指示點變化見表1。

表1 POP－Q各指示點術前及術后數值的變化(±s)

表1 POP－Q各指示點術前及術后數值的變化(±s)

指示點 術前值(n=25)術后3個月(n=25)術后6個月(n=23)P值術后3個月與術前比較 術后6個月與術前比較Aa 0.81±0.41 －2.5±0.58 －2.5±0.58 0.000 0.000 Ba 1.96±0.68 －3.82±0.65 －3.82±0.65 0.000 0.000 C 1.46±0.61 －8.56±1.03 －8.54±1.07 0.000 0.000 D －4.1±0.70 －6.9±0.30 －6.6±0.42 0.000 0.000 Ap －1.58±0.82 －2.18±0.51 －2.21±0.51 0.003 0.003 Bp －1.9±0.60 －2.5±0.54 －2.47±0.57 0.001 0.001 TVL 8.4 8.4 8.4

2.3 術后性生活質量 25例患者中，15例滿3個月后均有規律性生活，2例失訪，8例因個人原因無性生活。總的來說，有性生活患者對子宮脫垂的治療效果滿意，主觀感覺上術后較術前性生活感覺明顯改善，主要是心理壓力減少。15例有規律性生活患者接受性生活質量問卷調查隨訪，對手術前后各方面進行比較和評估，計算問卷得分。問卷涉及生理、情感及性伴侶三方面因素。15例患者情感因素與性伴侶因素在手術前后幾乎無差異，患者在性生活勃起、潤滑、高潮、滿意度方面均正常，無性生活時陰道疼痛。

3 討論

子宮脫垂是中老年婦女的常見疾患，但在年輕婦女尤其是產后婦女中也有發生，越來越多的子宮脫垂患者，尤其是年輕女性希望能保留子宮，最大程度地保護性功能，同時避免大的手術創傷。盆底功能障礙性疾病的治療是以改善生活質量為主要目的，采取的是解剖重建，進而達到功能重建的目的。

3.1 手術的安全性 近年由于微創手術的開展，腹腔鏡在盆腔障礙性疾病治療中的作用日益受到重視和研究，腹腔鏡手術除了有微創、住院時間短、疼痛輕、術后恢復快等優點，在治療盆底障礙性疾病中還具有良好的盆腔解剖視野和更容易確定特點的盆底缺陷。本組研究所采用的方法操作過程簡單，盆腔解剖視野良好，完全在前盆腔操作，避開了盆底的血管和神經結構，完全避免了對直腸的損傷，因此手術安全性高。本組數據顯示，單腹腔鏡手術時間55～245 min，平均(153.4±57.7)min;術中出血量 10～250 ml，平均(114.2±62.1)ml，患者術后恢復良好，住院天數3～7 d，平均(4±1.25)d。術中未出現并發癥。術后未出現感染及網片侵蝕等病例。術中處理的難點在于打開膀胱反折和下推膀胱，需舉宮充分暴露宮頸，同時預防損傷膀胱，尤其對剖宮產史患者。本組未出現膀胱損傷病例。手術關鍵點在于充分分離腹膜，防止腹膜撕裂，吊帶須用不可吸收線固定于腹壁筋膜，并留取約1 cm吊帶置于皮下組織。

3.2 手術療效 本研究中，在腹腔鏡下將聚丙烯吊帶縫合于宮頸，兩端固定于前腹壁筋膜，吊帶就相當于兩根韌帶牽拉子宮懸吊于腹壁，使子宮被懸吊至坐骨棘水平以緩解脫垂癥狀。此外，術前必須評價患者的宮頸長度，因為在子宮脫垂患者中常見宮頸延長，如果宮頸過長，術后宮頸在陰道內仍會引起陰道異物感，使得手術效果欠佳，是手術失敗的原因之一［2］。筆者建議宮頸長度大于5 cm者常規行宮頸截除術，有助于提高手術的成功率。本組研究中18例行宮頸截除術，術后隨訪時宮頸成形好。本研究術后患者盆腔臟器脫垂癥狀顯著改善，性生活質量得到提高。與全盆底重建術不同的是，該術式只進行傳統的陰道前后壁簡單修補，盡量保留陰道組織，并未行更廣泛的陰道黏膜分離和網片植入，減少了因此帶來的異物感和敏感度降低，隨訪中未出現性交痛的病例，因此該術式更適合年輕及性活躍的重度子宮脫垂婦女。性功能問卷也顯示，手術未對性生活造成不良影響，并且有明顯改善，尤其是術后6個月，性生活改善明顯，因此手術效果是肯定的。

3.3 手術并發癥 此術式容易掌握而且療效明顯，尤其是對要求保留子宮的年輕子宮脫垂患者。該術式并發癥少，本組隨訪6～28個月，無嚴重并發癥出現，術后未出現感染及網片侵蝕病例。術后3 d患者自述腹壁牽拉輕微疼痛18例，無痛5例，影響睡眠2例，但均無需口服止痛藥緩解，術后1個月隨訪VAS評分降至0分。由于吊帶面積小，即使術后復發再切除子宮也不會對手術的操作造成大的影響，吊帶很容易清除。

目前，國內外尚無公認的治療盆腔器官脫垂的標準術式。應根據患者的年齡、身體狀況、合并癥、性生活要求及既往治療情況等綜合分析，選擇手術方式。2004年Seracchioli等［3］報道15例患者在腹腔鏡下使用V形聚丙烯網片將宮頸前后壁懸吊于骶岬，隨訪30個月無復發。2008年Rosenblatt等［4］報道，40例患者在腹腔鏡下使用聚丙烯網片將陰道穹窿后壁和宮頸懸吊于骶骨前縱韌帶，隨訪8.4個月，無復發病例。2010年Price等［5］報道，51例患者使用聚丙烯網片在腹腔鏡下將子宮固定于骶岬，術后10周隨訪，客觀治愈率為98%，其中38例明顯改善脫垂癥狀、生活和性生活質量。該手術方式具有創傷小、能有效恢復盆腔解剖結構的優點，術后脫垂癥狀、生活和性生活質量改善明顯，手術效果顯著，更適合年輕女性患者。但由于本研究病例數少、缺乏前瞻性，因此需要進一步研究、評價此術式。

［1］Bump RC，Mattiasson A，Bo K，et al．The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction［J］．Am J Obstet Gynecol，1996，175:10．

［2］ Maher CF，Carey MP，Muray CJ．Laparoscopic suture hysteropexy for uterine prolapse［J］．Obstet Gynecol，2001，97:1010 －1014．

［3］Seracchioli R，Hourcabie JA，Vianello F，et al．Laparoscopic treatment of pelvic floor defects in women of reproductive age［J］．J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11:332 －335．

［4］Rosenblatt PL，Chelmow D，Ferzandi TR．Laparoscopic sacrocervicopexy for the treatment of uterine prolapse:a retrospective case series report［J］．J Minim Invasive Gynecol，2008，15:268 － 272．

［5］Price N，Slack A，Jackson SR．Laparoscopic hysteropexy:the initial results of a uterine suspension procedure for uterovaginal prolapse［J］．BJOG，2010，117:62 －68．