腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口漏的危險因素分析

寧 武 ，孟凡強 ，裴東坡 ，秦 蕾 ，王文躍 ?

（1.中日友好醫院 胃腸外科，北京 100029；2.北京老年醫院 普外科，北京 100095）

自1991年Jacobs[1]首次采用腹腔鏡進行右半結腸切除術以來，腹腔鏡結腸癌根治術已經成為結腸癌治療的標準術式之一，但因骨盆狹窄、空間和角度等因素的限制，腹腔鏡下全直腸系膜切除（laparoscopic total mesorectal excision，LTME） 腸管吻合困難，手術技術要求較高，同時目前尚缺乏大樣本量的前瞻性對照研究，使得腹腔鏡技術在直腸癌的應用受到限制[2]。近幾年隨著LTME及雙吻合器法的廣泛應用，文獻報道腹腔鏡直腸癌根治術與開腹手術相比，無論是術后并發癥的發生率還是術后長期生存率均無顯著性差異[3，4]，且能使部分更低位直腸癌患者得以保肛。但腹腔鏡直腸癌根治術（laparoscopic radical resection of rectal cancer（Dixon））與常規開腹一樣，不能避免術后吻合口漏（anastomotic leakage，AL）的發生。 吻合口漏作為直腸癌術后常見和嚴重的并發癥之一，不僅增加了患者圍手術期死亡率，而且有研究顯示需要外科手術治療的吻合口漏可導致術后局部復發率增高，無病生存期縮短[5]。本文回顧性分析我院2009年1月～2012年6月間115例腹腔鏡直腸癌根治術（Dixon）患者的臨床資料，分析可能引起吻合口漏的危險因素，為預防和治療吻合口漏提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2012年6月我院擇期行腹腔鏡直腸癌手術患者153例，9例行腹腔鏡腹會陰聯合直腸癌根治術，144例行腹腔鏡直腸癌根治術，4例術中中轉行常規開腹手術，予以排除，其中25例術中加行預防性回腸雙腔造口術，予以排除，其余115例患者均行腹腔鏡直腸癌前切除術，納入本試驗。其中男65例、女50例；年齡26～85歲，平均63.4±11.3歲。其中類癌1例、神經內分泌腫瘤1例、印戒細胞癌1例，其余均為腺癌。

1.2 手術方法

本組所有病例均在腹腔鏡下行直腸前切除，按照全直腸系膜切除（TME）原則實施手術，于腸系膜下動靜脈根部結扎，清掃相應淋巴結，腸管切除范圍近切端距腫瘤≥10cm，遠切端距腫瘤＞2cm，采用雙吻合器法吻合。

1.3 吻合口漏診斷標準

吻合口漏目前尚無統一診斷標準，結合相關文獻[6，7]，本組資料采用如下標準。滿足如下任一條可確診吻合口漏：①泛影葡胺行下消化道造影，見造影劑自吻合口溢出；②肛門指檢發現吻合口不完整，連續性中斷，并經腸鏡檢查證實；③盆腔引流管或腹部切口引流出糞性臭味腸內容物，并排除術中損傷其他腸袢導致腸漏；④盆腔引流管內雖無腸內容物引出，但出現發熱（體溫＞38℃）、白細胞計數升高、腹膜刺激征，并有①、②任何之一者。

1.4 統計學方法

應用SPSS19統計軟件對數據進行統計學處理。單變量分析均采用χ2檢驗。有統計意義的變量再引入非條件Logistic回歸模型進行多因素分析，確定獨立的危險因素，選入變量的檢驗水準為0.05，剔除變量的檢驗水準為0.1，采用向前逐步回歸法進行分析。

2 結果

2.1術后并發癥及吻合口漏的轉歸

該組術后11例發生并發癥，吻合口漏6例、直腸陰道漏1例、輸尿管損傷尿漏1例、切口感染2例、小腸損傷腸漏1例、腹壁下動脈出血1例。總并發癥發生率為10.4%（12/115），吻合口漏發生率為5.2%（6/115），吻合口漏占總并發癥的50%（6/12）。吻合口漏患者，其中5例采取手術治療 （2例行橫結腸造瘺、3例行回腸末端造瘺），1例采取保守治療，經禁食水、靜脈營養、持續盆腔沖洗治愈。圍手術期無死亡病例。

表1 吻合口漏發生影響因素的單因素分析

2.2 吻合口漏的單變量分析

單變量分析結果顯示，吻合口平面距肛緣≤5cm、BMI指數≥25 kg/m2、手術時間≥270min是吻合口漏發生的危險因素（見表1）。

表2 吻合口漏發生影響因素的logistic回歸模型

2.3 吻合口漏的多變量分析

多因素Logistic回歸分析結果表明，吻合口平面距肛緣距離（anastomotic level，AV）≤5cm、體重指數（body mass index，BMI）≥25kg/m2、手術時間（surgical time，ST）≥270min 是吻合口漏發生的獨立危險因素，相對危險度（OR）分別為10.909、7.911、8.553（見表 2）。

Logistic 回 歸 預 測 方 程 ：P=1/[1+e-（-5.931+2.146ST+2.390AV+2.068BMI）]，此方程預測發生吻合口漏的正確性為96.5%。

3 討論

吻合口漏是直腸癌術后嚴重的并發癥，文獻報道腹腔鏡直腸前切除術后吻合口漏的發生率為0.6%～17.4%，一般為10%左右[8]，本組為5.2%。這種差異可能與定義不一致、手術術式差異、術者的經驗等因素有關。吻合口漏的發病機制尚不甚明了，目前認為吻合口張力過高、吻合口血供障礙、吻合器使用不當等多種因素均可導致吻合口漏發生。研究顯示吻合口水平距肛門越近，吻合口漏的發生率則越高。Akiyoshi等[7]研究顯示腹腔鏡中低位直腸癌術后吻合口漏的發生率較高位直腸癌顯著升高。Choi等[6]報道吻合口水平低于5cm者吻合口漏的發生率為20.6%，高于5cm以上者僅為2.3%。本組資料經單因素分析表明，吻合口水平距肛門≤5cm為術后吻合口漏發生的危險因素（P＜0.05）。多因素非條件回歸分析證實，吻合口水平距肛門低于5cm為術后吻合口漏的獨立危險因素（OR=10.909），考慮可能是吻合口越低，直腸游離長度越長，吻合口血供欠佳，影響愈合；而且隨著吻合口水平降低，手術操作空間狹小，直腸切斷、吻合的難度顯著增加，尤其腹腔鏡下使用直線切割閉合器困難，需多次使用方能切斷直腸，Park等[9]研究顯示術中切斷直腸使用3個以上切割閉合器的病例，術后吻合口漏的發生率顯著增加。

部分學者認為肥胖患者直腸癌術后易出現吻合口漏，Komen 等[10]研究表明 BMI＞30kg/m2的患者術后吻合口漏發生率幾乎是BMI≤30kg/m2者三倍，認為肥胖導致吻合口漏的發生，可能與肥胖患者組織愈合能力差、腹腔內壓力高影響吻合口血供、肥厚的系膜及腸脂垂增加手術操作的難度等因素有關。Akiyoshi等[11]研究顯示，當BMI≥25 kg/m2時手術時間及術中出血量顯著增加，當BMI≥30時吻合口漏的發生率顯著升高。本組資料的單因素及多因素分析顯示，BMI≥25 kg/m2患者術后吻合口漏發生率顯著升高 （P＜0.05，OR=7.911），為吻合口漏的獨立危險因素。

本組資料顯示手術時間≥270min，吻合口漏的發生率顯著升高（P＜0.05，OR=8.553）。Choi等[6]研究發現手術時間≥270min，吻合口漏的發生率將增加6.7倍，認為隨著手術時間的延長，組織損傷增加，細菌感染機會增多，最終可能導致盆腔感染引起吻合口漏發生。多數學者認為男性患者術后吻合口漏的發生率較高，與男性狹窄骨盆，限制手術視野，增加了直腸游離及吻合的操作難度有關。但本研究顯示與女性相比，男性患者吻合口漏的發生率雖有增多趨勢，但無統計學意義。Ogiso等[12]研究顯示，男性狹窄的骨盆并沒有使代表手術難度的手術時間顯著增加，并不影響手術治療效果，認為狹窄骨盆不是腹腔鏡直腸前切除的禁忌，與本研究一致。

本組研究結果表明，對于吻合口平面距肛門≤5cm、BMI≥25kg/m2、預計手術時間≥270min的患者應警惕術后吻合口漏的發生，對于該類患者可采取預防性回腸造口等積極方式，減少吻合口漏發生可能。因本組研究樣本量有限，沒有證實其他危險因素，如年齡、腫瘤大小、浸潤深度等因素與吻合口漏的相關性，尚需大樣本前瞻性隨機對照試驗進一步證實。

[1]Jacobs M，Veredeja JC，Goldstein HS.Minimally invasive colonresection （laparoscopic colectomy）[J].Surg Laparosc Endosc，1991，1（3）：144-150.

[2]Gopall J，Shen XF，Cheng Y.Current status of laparoscopic total mesorectal excision[J].Am J Surg，2012，203 （2）：230-241.

[3]Ng KH，Ng DC，Cheung HY，et al.Laparoscopic resection for rectal cancers：lessons learned from 579 cases[J].Ann Surg，2009，249（1）：82-86

[4]Braga M，Frasson M，Vignali A，et al.Laparoscopic resection in rectal cancer patients：outcome and cost-benefit analysis[J].Dis Colon Rectum，2007，50（4）：464-471.

[5]Ptok H，Marusch F，Meyer F，et al.Impactofanastomotic leakage on oncological outcome after rectal cancer resection[J].Br J Surg，2007，94（12）：1548-1554.

[6]Choi DH，Hwang JK，Ko YT，et al.Risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal resection[J].J Korean Soc Coloproctol，2010，26（4）：265-273.

[7]Akiyoshi T，Ueno M，Fukunaga Y，et al.Incidence of and risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic anterior resection with intracorporeal rectal transection and doublestapling technique anastomosis for rectal cancer[J].Am J Surg，2011，202（3）：259-264.

[8]Poon JT，Law WL.Laparoscopic resection for rectal cancer：a review[J].Ann Surg Oncol，2009，16（11）：3038-3047.

[9]Park IJ，Choi GS，Lim KH，et al.Laparoscopic resection of extraperitonealrectalcancer：a comparative analysiswith open resection[J].Surg Endosc，2009，23（8）：1818-1824.

[10]Komen N，Dijk JW，Lalmahomed Z，et al.After-hours colorectal surgery：a risk factor for anastomotic leakage[J].Int J Colorectal Dis，2009，24（7）：789-795.

[11]Akiyoshi T，Ueno M，Fukunaga Y，et al.Effect of body mass index on short-term outcomes of patients undergoing laparoscopic resection for colorectal cancer：a single institution experience in Japan[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21（6）：409-414.

[12]Ogiso S，Yamaguchi T，Hata H，et al.Evaluation of factors affecting the difficulty of laparoscopic anterior resection for rectal cancer：“narrow pelvis” is not a contraindication[J].Surg Endosc，2011，25（6）：1907-1912.