血糖水平對急性腦梗死患者病情和預(yù)后的影響

邵自強(qiáng)，焦勁松

（中日友好醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100029）

高血糖是急性腦梗死的應(yīng)激反應(yīng)之一[1]，可能對腦梗死患者的病情和預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。本研究對近3年我院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的急性腦梗死患者中伴發(fā)高血糖的患者進(jìn)行回顧性分析，探討高血糖對其病情和預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

2008年3月1日～2011年12月31日我院神經(jīng)內(nèi)科病房住院的首次發(fā)病的急性腦梗死患者，住院日期距發(fā)病＜3d，所有患者符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡40～75歲；有明確神經(jīng)功能缺失，并且頭部CT或MRI檢查可以顯示相關(guān)責(zé)任病灶；既往無糖尿病史，入院時糖化血紅蛋白＜6.1%，發(fā)病后3周檢查糖耐量試驗排除糖尿病。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

短暫腦缺血或短期（3d內(nèi)）神經(jīng)功能缺失迅速恢復(fù)；可疑或確定合并顱內(nèi)出血；有明確診斷糖尿病、糖耐量異常史或住院期間未檢查糖耐量試驗的患者；有明確肝腎疾病、腫瘤和院內(nèi)感染史；有其他內(nèi)分泌疾病史。

1.3 入選患者一般資料

入選患者150例，男92例、女58例；年齡43～74歲，中位年齡63.80歲。病變部位分布：大腦115例、腦干30例、小腦5例。所有患者均在入院次日清晨抽取肘靜脈血送檢空腹血糖（FPG）。FPG＞6.1mmol/L的患者作為高血糖組計56例，其余患者為血糖正常組計94例。2組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等方面無顯著性差異，具有可比性（見表 1）。

表1 2組患者基本情況

1.4 治療

所有患者均按照 《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[3]給予抗血小板、改善循環(huán)等治療，未對所有患者的血糖采取藥物干預(yù)。

1.5 神經(jīng)功能缺損評定

分別在患者發(fā)病當(dāng)天、d7和d14按照美國國立研究院卒量表 （NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評定；按評分結(jié)果將患者分為3組 （≤7分，8～20分，＞20分），分值越高，病情越嚴(yán)重。并在發(fā)病后d21評定預(yù)后，按照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能程度評分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)（NDS）[2]，基本痊愈：NDS 減少91%～100%，病殘程度0級；明顯進(jìn)步：NDS減少 46%～90%，病殘程度 1～3級；進(jìn)步：NDS減少18%～45%；無變化：NDS減少＜17%；惡化：NDS增加≥18%；死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗；單向有序資料采用u檢驗。

2 結(jié)果

2.1 FBG和NIHSS評分比較

表 2示，2組患者發(fā)病當(dāng)天、d7和 d21的FBG和NIHSS評分比較均有顯著性差異 （P＜0.05，P＜0.01）。

2.2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較

表3示，急性腦梗死高血糖組患者的神經(jīng)功能缺損顯著重于正常血糖組（P＜0.05）。

2.3 臨床療效比較

表4示，治療后正常血糖組患者臨床改善顯著優(yōu)于高血糖組（P＜0.05）。

3 討論

反應(yīng)性高血糖現(xiàn)象是急性腦梗死患者應(yīng)激反應(yīng)之一，臨床上并不少見，國外報道發(fā)生率大約是36%～53%[4]，國內(nèi)尚無大樣本的研究。反應(yīng)性高血糖現(xiàn)象發(fā)生的機(jī)制可能是急性腦梗死刺激腦的血糖調(diào)節(jié)中樞和下丘腦-垂體-腎上腺軸過度激活有關(guān)[4]，。也有一部分患者是隱性糖尿病或糖耐量異常，因為急性腦梗死而得以顯現(xiàn)。本次研究中已通過測定糖化血紅蛋白和糖耐量實驗將這部分患者排除在外。本次研究中的高血糖為單純反應(yīng)性血糖升高。

腦梗死患者的預(yù)后受多種因素影響，近年的研究顯示高血糖是影響腦梗死病情的獨立因素，反應(yīng)性高血糖的發(fā)生率和高血糖水平同病情嚴(yán)重性成正相關(guān)，即便非糖尿病患者也是如此[5]。合并高血糖的急性腦梗死患者神經(jīng)缺損的影響可能有下列機(jī)制[6～10]：（1）抑制一氧化氮功能，高血糖可以誘發(fā)更多活性氧化簇中和血管壁上的一氧化氮，同時降低血管內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮的能力，造成一氧化氮介導(dǎo)的血管舒張功能下降。（2）影響腦組織灌注，高血糖后血液粘稠度升高，阻力增大，流速降低，同時高血糖抑制腦組織微循環(huán)的重建，從而加重腦組織缺血。（3）腦代謝的影響。腦組織缺氧時無氧酵解增加并產(chǎn)生乳酸，高血糖增加了生成乳酸的底物，促進(jìn)乳酸大量形成，損害神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞。（4）細(xì)胞內(nèi)鈣離子增加，高血糖導(dǎo)致腦細(xì)胞外谷氨酸水平增高，激活N－甲基－D－天門冬氨酸受體，造成鈣離子大量內(nèi)流，損傷線粒體和細(xì)胞。（5）促進(jìn)自由基產(chǎn)生，高血糖在缺氧條件下通過脂質(zhì)過氧化酶、輔酶II還原酶等途徑，產(chǎn)生大量自由基，加重腦組織損傷。（6）促進(jìn)炎癥反應(yīng)，高血糖激活蛋白酶C和部分性啟動核因子，促使淋巴細(xì)胞遷徙至缺血。上述機(jī)制既可以加重梗死區(qū)的腦組織損傷，又抑制機(jī)體代償作用的發(fā)揮，所有伴發(fā)高血糖的腦梗死病情往往更嚴(yán)重，也更易發(fā)生進(jìn)展性卒中[11]。

表2 2組患者入院后不同時間血糖水平與NIHSS評分比較（x-±s）

表3 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較 （n）

表4 2組患者臨床療效比較 （n）

綜上所述，高血糖可以通過多種途徑加重缺血的腦組織損傷，加重腦梗死的病情。本研究顯示，在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病相似的背景下，非糖尿病的腦梗死患者，伴發(fā)高血糖的患者NIHSS評分和神經(jīng)功能缺評分顯著高于正常血糖患者，反映即使在非糖尿病患者當(dāng)中，高血糖明顯加重腦梗死患者的病情，是影響腦梗死病情的重要因素。同時高血糖組的腦梗死臨床療效和恢復(fù)狀況明顯比血糖正常的患者差，同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明高血糖還是腦梗死預(yù)后不良的參考指標(biāo)之一，這一方面和高血糖的患者病情更嚴(yán)重有關(guān)，另一方面也是因為高血糖的致病機(jī)理可以抑制治療作用的發(fā)揮和機(jī)體代償機(jī)制。這個結(jié)果提醒臨床醫(yī)師，必須重視腦梗死合并的高血糖現(xiàn)象，一方面積極地排查隱形糖尿病，另一方面減少患者糖類的攝入，并在安全的前提下適當(dāng)?shù)販p低血糖水平，這樣對改善患者病情和預(yù)后可能有所幫助。

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