初學小兒單孔腹腔鏡下應用疝針行疝內環結扎術的難點及對策

段光琦 張 敏 管肖浩

(江蘇省南通瑞慈醫院小兒外科，南通 226010)

腹腔鏡下小兒疝修補經歷了三孔法、兩孔法到現在的單孔法，越來越受小兒外科醫生青睞［1～3］。2009年7月～2011年7月，我們用疝針行單孔腹腔鏡下小兒疝內環結扎術25例32側。現將難點和解決對策報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，均以腹股溝可復性包塊就診，查體證實為腹股溝斜疝。男18例，女7例。年齡14個月～9歲，其中＜2歲2例，2～5歲15例，6～9歲8例。單側18例，雙側7例(其中4例術中發現對側隱性疝)。

病例選擇和排除標準:可復性疝(包括有過嵌頓手法復位成功者)。先選年齡較大兒童，技術和經驗相對成熟后納入年齡小的兒童。排除滑疝、復發疝、嵌頓疝以及疝環＞3 cm的大疝。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 杭州匯大醫療集團生產的疝針［注冊號:浙杭食藥監械(準)字2008第1080038號］。由2根略帶弧形的穿刺針組成，每根針直徑2 mm，均由鞘和針芯組成，其中一根針鞘內裝有彈簧，針芯遠端有鉤狀凹槽，按壓尾端針柄可伸出鉤針，勾住結扎線后放開手柄鉤針回縮，線可被抓牢固(圖1)。

1.2.2 手術方法 氣管插管全麻，仰臥位。最初6例留置尿管。臍環內做5 mm切口，氣腹針穿刺建立CO2氣腹，壓力8～12 mm Hg。置入5 mm螺紋trocar，30°腹腔鏡，觀察雙側內環口閉合情況。在前腹壁腹橫紋水平，內環口上緣對應處作為穿刺點，用20 ml注射器針頭刺破局部皮膚作為穿刺標記，沿標記刺入無鉤穿刺針到內環口上緣的腹膜后，在腹膜后沿內環口內側緣潛行，越過輸精管(或圓韌帶)(圖2)，針尖轉向外側，跨過精索(或圓韌帶)血管到內環口下方中點，穿刺針刺破腹膜伸入到腹腔內，退出針芯，從鞘內導入一根7號絲線(圖3)，小心退出針鞘，切勿把線帶出來。從原穿刺點刺入另外一根穿刺針至內環口腹膜后，從外側緣潛行至出線點進入腹腔(圖4)，鉤針鉤住線尾，檢查確切不易滑脫，小心將針和線一并退出，擠出陰囊或大陰唇內積氣，收緊縫線打結(圖5)，檢查內環閉合確切(圖6)，該側手術結束。對側如有疝一并處理。

2 結果

手術時間:單側18例，前12例15～60 min，后6例8～20 min;雙側7例15 ～90 min，平均31.8 min。中轉開放手術1例，為第6例，年齡22個月，術前2天有8 h嵌頓史，手法復位成功，術時見內環口水腫、瘢痕，穿刺過程腹膜有破損，跨越輸精管困難，且看不清輸精管，為防止誤扎，轉傳統手術。局部小血腫2例，1例腹壁下血管，1例精索血管，均為自限性，血腫沒有增大，未處理，1個月后彩超檢查，未發現異常;陰囊氣腫1例，術畢局部穿刺抽出氣體治愈。無陰囊血腫、水腫，無氣腹并發癥。住院時間2～5 d，平均 3 d。25例隨訪1～6個月，平均 3.5月，無睪丸萎縮和回縮。復發1例，為本組第1例，術后2周復查時發現，可能是首次手術操作不熟練，腹膜多處撕破，又擔心結扎了輸精管，內側腹膜沒有扎全，有待再手術證實。

圖1 浙江匯大醫療集團生產的小兒疝針(鞘和針芯) 圖2 內半環腹膜后穿刺越過輸精管 圖3 穿刺針入腹腔后退出針芯導入絲線 圖4 帶鉤穿刺針經外側腹膜后導入，抓線 圖5 鉤住線尾后退出穿刺針，收線結扎內環 圖6 手術完成后內環閉合完全

3 討論

腹腔鏡下疝內環口結扎，達到真正的“高位”，符合外科原則。鏡下所見局部解剖清晰，不易誤傷，不需要解剖腹股溝管和剝離疝囊，腹股溝管的解剖結構不被破壞，精索神經血管和提睪肌亦不受損傷，故無水腫、血腫和出血等并發癥發生［4～6］。尤其對于發生率較高的隱性疝的發現和同步治療突顯優勢。我們觀摩了李索林用自己設計的疝針行單孔腹腔鏡下疝內環結扎術，感覺針的設計優越性頗多，操作簡單。但是剛開始使用依然會遇到不少細節問題，值得總結和初學者借鑒。

(1)穿刺點選擇要恰當。穿刺點定位準確與否直接影響手術過程是否順利。位置低，往往刺到恥骨上，未到內環邊緣，而是在腹股溝管，穿刺針走行困難，收線打結后局部可殘留凹陷，有復發的隱患;太靠外側，針走行至內側緣時受弧度影響，轉彎困難，跨越輸精管難度也增加;穿刺點太靠內側，容易傷及腹壁下血管，導致血腫形成。解決辦法是:穿刺前先用止血鉗頭按壓體表內環投影區，找到大概位置，一般在腹橫線水平，同時把鏡頭推進，腹壁下血管清晰可見，避免損傷。然后用針頭刺入皮下確定位置。先用針頭穿刺優點是一旦定位不準，可更換位置，針眼小不影響外觀;直接用疝針穿刺皮膚比較困難，如果力度把握不好可能會突然刺入腹腔造成額外損傷。

(2)借助導絲，方便絲線引入腹腔。由于氣腹原因，腹腔有一定壓力，絲線不易穿入腹內，或雖導入但進入腹腔的一段不夠長，在穿刺第二根針時，線易回縮到腹膜后，一旦回縮要重新穿刺。解決辦法是:把7號絲線一頭系在導絲末端，打一個單結，把絲線和導絲同時導入腹腔，極容易導入而且伸入的長短可以隨意調整。導絲可借助硬膜外穿刺留置導管或靜脈穿刺導絲，小兒6號、8號氣囊尿管的導絲也可，就地取材，方便即可。退出穿刺針，但線和導絲同時留在腹腔。待第二根針穿入后，導絲要向外退一點，絲線就會出現一個弧度，便于鉤針勾住線尾。鉤針抓牢線尾后先退出導絲，再把鉤針退出，就可以在腹壁外打結了。

(3)穿刺針跨過輸精管困難的對策。多數醫生習慣先穿刺內側，內側緣窄，有輸精管跨過。由于疝內容物的反復進出，使得內環口周圍腹膜與附近組織粘連，輸精管通常與腹膜粘合緊密，腹膜又很薄，疝針跨過輸精管更困難。要從該間隙穿過疝針，是本手術的難點，而且過了輸精管又遇到精索靜脈，非常容易損傷。解決辦法是:先從輸精管下走針，針頭左右擺動以擴大其間隙，然后退出針芯，從鞘內快速注入適量生理鹽水，使腹膜漂浮，再把針芯裝上，向后退至輸精管外，針頭輕輕剝離輸精管便可容易分開。然后針尖向外滑行，可順利通過精索血管與腹膜的間隙，這時就可穿破腹膜了。劉建等［7］建議:在縫合內環口內側半時，縫合針快抵達輸精管時，針尖端向內側滑動數毫米，稍遠離內環口，此處腹膜與輸精管粘連相對疏松得多，縫合針容易跨過。確認針體越過輸精管后，繼續向盆腔方向進針5～10 mm，針尖端緊貼腹膜由內向外側滑行，可輕松跨過精索血管，抵達內環口下方，在較平坦緊張處刺破腹膜入腹。對女性患兒，以同樣方法盡量剝離圓韌帶，確實剝離困難可連同圓韌帶一起結扎。

(4)手術開始前檢查好器械，以防術中不測。鉤針退出過程絲線滑脫，原因多是沒有鉤確實，草率退針。如果線尾已到穿刺口，可用蚊氏鉗取出，脫落到腹壁內只好重新置入了。解決辦法是鉤針抓住線尾后，不要立刻退針，要一手抓住腹外線段，另一手將穿刺針向腹腔推入，感受到能耐受一定拉力再退針。另一原因是穿刺針多次使用，針鞘的頂端變形或彈簧彈性減弱，鉤住的線不能卡牢固，退針時遇到腹壁阻力，線滑脫。因此，手術開始之前要常規檢查、調試穿刺針抓線有無問題，在導入腹腔鏡的線端打一單結，也可減少鉤針滑脫。另外，多準備備用器械，穿刺針要不斷更新。

(5)收線打結前細節不能忽略。建立氣腹后受腹腔壓力影響疝囊內積聚較多氣體，殘余氣體會影響手術效果和導致遠端疝囊積液［8，9］。收線打結前要擠出氣體，打結后觀察，如果內環閉合緊密，陰囊或大陰唇不受腹壓影響再次出現積氣隆起，證明結扎可靠，否則有日后復發的可能，要再次加強覆蓋。如已經結扎而忘記擠壓陰囊或陰唇排氣，可術畢穿刺抽出積氣。

(6)腹膜結扎不全或巨大疝雙重覆蓋，減少復發。內環口腹膜下縫合時切勿撕裂腹膜，如懷疑腹膜撕裂或縫合不全，需再次縫合。剛開始使用腹腔鏡做疝手術，由于受二維圖像影響，方向感差，深淺體會不到，很容易穿破腹膜，尤其年齡小患兒，氣腹空間小，操作空間小，腹膜薄，手術較困難，縫合不盡滿意［4］。特別是內側穿破機會更多，造成結扎不全。而且反復穿刺，易傷及腹膜后血管、輸精管。解決辦法是:穿刺針插入腹膜和腹膜外脂肪層之間，緊貼半透明的腹膜穿針，這樣可剝開腹膜和精索血管及輸精管，避免損傷［10］。而且可以清楚看到針尖行走，減少穿破機會。疝環＞2 cm時，第一道線引出后，不急于結扎，再在第一環外側重復引一條結扎線，使內側皺襞覆蓋在局部。再擠出陰囊氣體，分別收緊結扎，內環口相對增厚牢固。疝環＞3 cm是否同樣合適，有待經驗的進一步積累。

總之，與傳統方法相比，本方法損傷小，術后幾乎不留瘢痕，更為患兒及家屬接受。腹腔鏡下可清楚看到內環口及精索，尋找方便且迅速;直接經腹結扎內環口，無需切開各層組織及剝離疝囊［6］。雖然剛開始使用腔鏡操作困難，方向感差，需要花費時間長，損傷、并發癥也多，但任何技術都有熟練的過程，單孔腹腔鏡下疝內環結扎術在操作熟練后，手術時間單側只需8 min左右，雙側疝與單側住院時間相同。除腹腔鏡外不需再向腹腔進持針器械操作，既減少損傷，又縮短了手術時間，術后恢復快，效果好，復發率低，確實值得推廣。

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5 劉衍民，李宇洲，李成昌，等.微型腹腔鏡小兒疝高位結扎術及臨床應用價值.中國現代手術學雜志，2000，11(4):251－252.

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