2種內固定方法治療98例踝關節(jié)骨折的療效比較

馮 青 許效坤 曹希武 蘇海濤 丁光寧 徐國興

(河北省滄州市人民醫(yī)院骨科，滄州 061000)

踝關節(jié)骨折是一種常見的關節(jié)內創(chuàng)傷，隨著交通事故的頻發(fā)，踝關節(jié)骨折的發(fā)生率在不斷增加［1］。本文回顧比較我科2004年3月～2009年8

月53例采用閉合復位經皮空心螺釘內固定(閉合復位組)和45例采用傳統(tǒng)切開復位內固定(切開復位組)治療非粉碎型內外踝雙骨折的術中情況及術后療效，探討閉合復位經皮空心螺釘內固定治療踝關節(jié)骨折的可行性及2種術式的優(yōu)缺點。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準:20～60歲，手術治療Weber-AO分類［2］內外踝均有骨折須內固定且無下脛腓分離患者。排除標準:垂直壓縮型骨折、粉碎骨折單純螺釘無法固定及骨折無法手法復位滿意者。入院后向患者解釋2種術式的優(yōu)缺點，充分尊重患者的知情同意權;對于皮膚挫傷較重、踝關節(jié)腫脹明顯、患者一般情況不能耐受較長手術時間者建議選擇閉合復位經皮空心螺釘內固定治療踝關節(jié)骨折。2組患者術前一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組手術均由同一組醫(yī)生完成。2組麻醉均采用硬膜外麻醉。患者取仰臥位，常規(guī)使用止血帶。

閉合復位組:在C形臂X線機透視下，先采取與受傷機制相反的方向進行手法復位，推壓移位的骨塊使之復位。如為旋前型骨折則采取內翻的姿勢，足部保持在90°背伸位，同時用兩手擠壓兩踝使之復位。旋后型骨折足部90°背伸位，然后外翻整復。助手將滿意復位骨折把持住或用巾鉗皮外暫時夾持固定。在C形臂X線機透視下行骨折內固定，內固定順序為外踝、內踝。首先，行外踝骨折固定，在選定部位螺釘固定由前向后擰入，使骨折塊間產生加壓作用。然后，行內踝骨折固定，先用2枚1.0 mm克氏針維持復位，并將其針尾折彎，以利于空心螺釘固定，再選定空心螺釘固定位置，穿入導針，不需攻絲，擰入空心螺釘，如骨折塊仍有旋轉傾向，則加用1枚空心螺釘。骨折固定后，行踝關節(jié)正、側位X線檢查，或C形臂X線透視下證實骨折復位固定滿意，切口縫合包扎。

切開復位組:首先，行外踝骨折固定，依據骨折情況在踝關節(jié)外側取縱行切口10～15 cm，切開皮膚及皮下組織，顯露外踝及腓骨干遠端，保護腓腸神經及腓淺神經，將骨折復位在外踝及腓骨干遠端置入解剖形鈦板。然后，行內踝骨折固定，選內側弧形切口約5 cm，切開皮膚及皮下組織，顯露骨折端，將骨折復位，應用空心螺釘或螺釘固定將骨折固定。

術后處理:術后對有韌帶損傷患者采用石膏制動6周，以確保韌帶愈合;對于無韌帶損傷患者不行外固定。術后2～3 d局部疼痛減輕，石膏制動患者即行足趾、膝關節(jié)主動活動，未予外固定者行踝關節(jié)主動活動。術后6～8周可逐漸負重。術后4、6、8、12、16、20周、半年、1年復查 X線片。根據骨折臨床愈合標準判定骨折愈合時間:踝關節(jié)骨折處無壓痛;患者在無助行器輔助的條件下可獨立負重行走30步;X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨小梁通過。

1.3 觀察指標

比較2組患者的手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、切口感染、骨折愈合后外踝有無疼痛及踝關節(jié)功能。踝關節(jié)功能評分按美國足踝骨科協(xié)會(American Orthopaedic Foot ﹠ Ankle Society，AOFAS)推薦的足踝評分系統(tǒng)評分［3］，優(yōu):90 ～100分;良:75～89分;一般:50～74分;差≤50分。該評定標準包括疼痛、踝關節(jié)功能及對線關系等評價指標。

2 結果

閉合復位組2例失訪，51例術后隨訪16～81個月，平均29.7月，骨折全部愈合;切開復位組3例失訪，42例術后隨訪17～80個月，平均28.3月，1例出現(xiàn)骨折不愈合，經切開取髂骨植骨后骨折愈合。2組患者手術時間、出血量、骨折愈合時間、切口感染、骨折愈合后外踝有無疼痛及術后1年隨訪AOFAS足踝評分見表2。閉合復位組術前后典型圖片見圖1～4。閉合復位組在術中出血量、切口感染、骨折愈合后外踝出現(xiàn)疼痛方面明顯優(yōu)于切開復位組(P＜0.05)。2組患者術后均未出現(xiàn)內固定物斷裂、皮瓣壞死、內固定外露等并發(fā)癥。

表2 2組患者術中、術例情況比較(±s)

表2 2組患者術中、術例情況比較(±s)

*Fisher’s檢驗

組別 手術時間(min)術中出血量(ml)骨折愈合時間(月)切口感染(例)骨折愈合后外踝疼痛(例)AOFAS 足踝評分優(yōu)良可差閉合復位組(n=51)37.6 ±15.2 4.9 ±3.2 2.9 ±1.1 0 1 42 6 2 1切開復位組(n=42) 42.3 ±17.7 41.3 ±15.7 3.5 ±1.8 4 13 32 7 2 1 t(χ2、Z)值 t= －1.378 t= －16.172 t= －1.976 χ2=15.139 Z = －0.709 P 值 0.172 0.000 0.051 0.038*0.001 0.478

3 討論

圖1 術前X線片示踝關節(jié)骨折(旋后－外旋Ⅵ度) 圖2 術后X線片示骨折解剖復位、內固定位置滿意 圖3 切口及縫合情況 圖4 術后11周骨折愈合

踝關節(jié)為負重關節(jié)，屈伸為其主要功能，是將人體重力由垂直方向轉化為弓狀平面負重形式的重要關節(jié)，要承受很大的負荷。因此，踝關節(jié)骨折只有恢復踝關節(jié)正常的解剖關系才能獲得最佳結果［4，5］。閉合整復外固定是治療踝關節(jié)骨折的常用保守方法，對于較復雜的踝關節(jié)骨折很難保持其解剖復位至骨折愈合，反復整復和復位的丟失將影響療效，偶有發(fā)生外固定后壓瘡、皮膚壞死，因制動時間長可導致踝關節(jié)功能障礙和廢用性骨質疏松。手術治療踝關節(jié)骨折目前應用最多的是切開復位內固定術，該術式療效肯定［6，7］，但也有一些缺陷:切開復位內固定會進一步破壞骨折周圍軟組織及骨膜的血運，對骨折愈合有一定影響;存在切口大，影響美觀，切口感染，內固定外露，術后關節(jié)功能恢復較慢等缺點。閉合復位經皮空心螺釘內固定治療踝關節(jié)骨折，先通過手法使骨折閉合復位滿意，然后經皮空心螺釘內固定維持骨折對位，綜合了閉合整復外固定和切開復位內固定的優(yōu)點，避免了單純使用這2種方法的一些缺陷。該手術切口小、美觀，采用2～4個0.5 cm切口，使術后切口感染和皮瓣壞死的風險大大降低，特別為局部挫傷或張力性水泡嚴重的病人提供了早期手術的機會。該術式侵入性操作相對簡單，出血少，切口愈合快，不剝離骨膜，避免損傷骨折塊周圍血液供應，利于骨折愈合。

本研究結果顯示閉合復位和切開復位內固定治療踝關節(jié)骨折獲得的踝關節(jié)功能優(yōu)良率無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。傳統(tǒng)的切開復位內固定暴露骨折端，具有在肉眼直視下將骨折復位獲得滿意踝關節(jié)功能的優(yōu)勢，但經隨訪證實閉合復位經皮空心螺釘內固定治療踝關節(jié)骨折同樣也能獲得良好的踝關節(jié)功能。閉合復位組出血量顯著少于切開復位組(t=－16.172，P=0.000)。閉合復位損傷小，不破壞骨折端血運，利于骨折愈合，為骨折術后早期下地活動及功能鍛煉打下基礎。本研究閉合復位組骨折愈合時間(2.9 ±1.1)月較切開復位組(3.5 ±1.8)月短，差異雖無顯著性(P=0.051)，但P值接近0.05，可能與病例數(shù)少有關。

外踝骨折最常用的固定方法為鋼板及單純螺釘固定。外踝骨折行鋼板內固定后，內固定物常會導致外踝疼痛。切開復位組有13例(13/42，30.9%)骨折愈合后主訴外踝疼痛，與Brown等［8］的報道鋼板內固定后31%出現(xiàn)外踝疼痛相符。閉合復位組51例中，僅有1例(2.0%)骨折愈合后主訴外踝疼痛，與Kim等［9］的報道單純螺釘固定只有2%的患者主訴外踝疼痛相符。上述患者骨折愈合取出內固定物后外踝疼痛逐漸消失，即外踝疼痛與內固定物選擇有關。因此，外踝骨折單純應用螺釘固定有一定優(yōu)勢。

踝關節(jié)骨折切開復位內固定手術后感染率有報道高達18%［7，10］。本研究結果顯示，閉合復位組無術后感染發(fā)生，切開復位組術后4例(8.9%)出現(xiàn)切口紅腫、皮緣壞死，經換藥后切口愈合，無深部感染發(fā)生，2組切口感染發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P=0.038)，切開復位組感染原因考慮為踝關節(jié)骨折后關節(jié)腫脹較重，血液循環(huán)部分受阻;切開復位內固定時需要暴露深部組織，感染風險加大，皮膚血運再次受損。閉合復位經皮空心螺釘內固定組無切口感染發(fā)生，考慮與微創(chuàng)、不破壞骨折端皮膚血運有關。

綜上所述，閉合復位經皮空心螺釘內固定治療踝關節(jié)骨折較切開復位內固定具有出血少、切口感染發(fā)生率低、骨折愈合后外踝疼痛發(fā)生率低的優(yōu)點，并能獲得較好的踝關節(jié)功能。因此，閉合復位經皮空心螺釘內固定治療踝關節(jié)骨折可行，療效較好。但該術式對病例選擇有一定要求，對于嚴重粉碎的踝關節(jié)骨折、垂直壓縮型踝關節(jié)骨折及陳舊性踝關節(jié)骨折不適合［11］。

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