快速康復外科理論在高齡患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用——前瞻性隨機對照研究

鄭建偉 袁輝生 宋茂民 俞 巍 程 石

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院普外科，北京 100050)

快速康復外科(fast track surgery，FTS)是實施一系列有循證醫學證據的圍手術期處理的優化措施，減少手術病人生理和心理的創傷應激，從而達到病人快速康復的目的，其核心是減少病人的創傷和應激損害。FTS是在多學科協助治療下產生的最佳結果［1，2］，在外科多領域應用獲得成功［3～7］。隨著高齡社會的到來，越來越多的高齡患者需要用腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)來解除病痛、提高生命質量［8，9］。我們對80歲以上接受LC患者應用FTS的可行性及效果進行了初步臨床研究，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過天壇醫院倫理委員會審批(批文號:2008－024)。選取2008年3月～2011年3月入院80歲以上擇期行LC 32例，以抽簽法隨機分為FTS組和對照組，2例因術前家屬要求保守治療放棄手術，FTS組16例，對照組14例。2組患者一般資料比較無統計學差異(P＞0.05)，有可比性，見表1。

病例選擇標準:單純膽囊結石擇期手術，年齡≥80歲。排除標準:近期2個月內膽囊炎癥急性發作;術后使用自控鎮痛;合并膽道結石，采用十二指腸鏡或膽道鏡聯合治療。

表1 2組患者一般資料比較±s)

表1 2組患者一般資料比較±s)

*Fisher’s檢驗

組別 性別男女年齡(歲)合并癥糖尿病 心血管系統疾病 呼吸系統疾病FTS組(n=16)610 81.3 ±1.4 6 7 5對照組(n=14) 5 9 80.9 ±1.4 5 5 4 t值0.781 P 值 1.000* 0.442 1.000* 0.722* 1.000*

1.2 方法

同一手術組完成2組手術。行三孔法LC。術前、術中及術后對2組患者分別采用了不同的處理措施(表2)。

表2 2組患者圍手術期處理措施

1.3 觀察指標

手術時間、出血量、術后排氣時間、術后住院時間、住院費用和并發癥發生情況。

1.4 出院標準

無腹痛，進半流食無腹脹、惡心等不適，體溫正常，能在病區內自由活動，無須靜脈補液，有回家意愿。

2 結果

2組患者均治愈出院。與對照組比較，FTS組下床活動時間、排氣排便時間提前，術后住院時間縮短，住院費用顯著降低(表3)。FTS組發生膽漏1例;對照組發生肺部感染和下肢靜脈血栓各1例，均保守治療后均痊愈出院，2組并發癥發生率無統計學差異(Fisher’s檢驗，P=0.586)

表3 2組患者術后主要指標比較(±s)

表3 2組患者術后主要指標比較(±s)

組別 出血量(ml) 手術時間(min) 下床活動時間(h) 腸道排氣時間(h) 術后住院時間(d)住院總費用(千元)FTS 組(n=16) 26.9 ±12.1 60.0 ±24.8 9.6 ±3.5 22.9 ±5.5 2.8 ±2.19.9 ±1.8對照組(n=14) 28.2 ±18.9 68.6 ±27.9 19.3 ±6.2 36.1 ±8.1 5.6 ±2.0 12.2 ±2.1 t值 －0.227 －0.894 －5.365 －5.280 －3.725 －3.231 P值0.822 0.379 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

隨著老齡社會的到來，越來越多的80歲以上的高齡膽囊結石患者需要接受LC，而80歲以上患者普遍存在認知能力下降、機體器官功能退行性改變等特點，導致術后康復速度慢、住院時間長、費用高等［10］。本研究將FTS理論應用于高齡膽囊結石患者圍手術期中，減少了患者生理和心理的創傷應激，達到了快速康復的目的。

針對80歲以上老年患者普遍認知能力下降、溝通相對困難這一特點，醫生需要付出更多的時間和精力反復與患者交流，做到“口勤”、“腳勤”，注重態度和細節，及時通過一些微不足道之處發現和解決問題，并與家屬保持聯系，要求家屬密切配合，多關心、體貼老人，做好安慰開導工作。通過積極的心理溝通，老年患者都能夠消除疑慮和緊張因素，很好的配合治療，這是 FTS成功實施的第一步［11～13］。

在消除患者焦慮和患者積極配合基礎上，FTS強調改善圍手術期處理方式，采用各種已證實有效的方法，減少病人的痛苦，加速病人術后的康復。處理方式包括縮短禁食時間，采用硬膜外麻醉，不常規應用灌腸和鼻胃管減壓，術中低氣腹壓力，預防性使用抗生素，術后早期應用緩瀉劑，術后早期拔除腹腔引流管，術后早期進食，早期下床活動。這些措施的根本目的是減少醫療措施給病人帶來的應激，即負效應［14，15］。

在以上這些已知的降低應激反應的措施中，有三點我們體會深刻。第一，術中低氣腹壓力。手術過程中腹腔持續輸入的大量CO2所帶來的不良影響以及高腹壓造成的臟器灌注障礙，使腹腔鏡技術并不能完全成為真正意義上的微創治療方法［16］。隨著手術操作技能的熟練精細以及治療經驗的不斷積累，低氣腹壓力(6 mm Hg)下的LC技術已較為成熟，不必苛求10 mm Hg以上的中高氣腹壓力手術，這樣對術中、術后患者的心肺功能影響降到最低限度，對80歲以上高齡患者尤為適用。第二，術后常規放置腹腔引流管，術后12 h左右視引流情況盡早拔除。LC術后腹腔引流可使術野的積液、積血等排出體外，防止感染擴散，幫助術后患者的恢復，更重要的是通過觀察引流液的性質和量可監測腹腔內膽漏和出血。對于少量膽漏，腹腔引流有助于使漏出膽汁局限化，避免發生膽汁性腹膜炎和二次手術，多數膽漏患者經過持續引流可治愈［17］。本研究中FTS組有1例輕度膽漏，經過腹腔引流10 d治愈。對于腹腔引流正常的患者，術后12 h左右即早拔除引流管，有助于早期康復。第三，嚴格控制術中、術后輸液量和鹽的輸入量。過多的輸注鹽溶液將延遲胃腸道功能的恢復，加重心肺負荷，容易造成肺水腫、腹水增加等，增加術后并發癥、延長住院時間［18］。80歲以上高齡患者普遍存在心肺功能及水電解質調節功能降低情況，控制液體輸入總量、成分和速度，能有效避免心肺并發癥的發生。本研究2組30例均未發生肺水腫。

本研究2組并發癥發生率無統計學差異(P=0.586)，可能與例數少有關。FTS組圍手術期處理減少了對患者的干擾，減少了機體的應激反應，術后腸功能恢復快，住院時間明顯縮短，住院費用明顯下降。因此，將FTS理論應用于80歲以上膽囊結石患者的LC中，盡可能減少了手術創傷及圍手術期處理所致的應激，促進了高齡患者的早期康復。

1 黎介壽.對Fast track Surgery(快通道外科)內涵的認識.中華醫學雜志，2007，87(8):515 －517.

2 Grigoras I.Fast-track surgery-a new concept.J De Chirurgie Iasi，2007，3(2):89 －91.

3 趙光強，黃云超，陳小波，等.快速康復外科在肺癌手術中的應用研究.中國肺癌雜志，2010，13(2):102 －105.

4 譚黃業，樊獻軍，肖詠梅，等.快速康復外科在腹腔鏡膽總管探查取石術中的應用.中國普通外科雜志，2010，20(2):146－148.

5 王 剛，江志偉，龔劍峰.在快速康復外科理念指導下的腹腔鏡結直腸癌根治術.腹部外科，2010，23(3):164－167.

6 White PF， KehletH， NealJM， etal.Theroleofthe anesthesiologist in fast-track surgery from multimodal analgesia to perioperative.Anesth Anal，2007，104(6):1380 －1396.

7 Scatizzi M，Katrin C，Bodd V，et al.Fast-track surgery after laparoscopic colorectal surgery:Is it feasible in a general surgery unit?Surgery，2010，147(2):219 －226.

8 顧倬云.老年膽道病學.見:膽道病學.鄒聲泉，主編.第1版.北京:人民衛生出版社，2010.766.

9 王 巍.80歲以上老年膽結石癥治療分析.中國實用外科雜志，2002，2(3):82.

10 CuiW， Zhang RY， Sun DQ， etal.Early laparoscopic cholecystectomy for acute gallbladder disease in Chinese elderly.Hepatogastroenterology，2010，57(99 －100):409 －413.

11 Kehlet H，Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery.Ann Surg，2008，248(2):189 －198.12 Zonca P，Stigler J，Maly T，et al.Do we real apply fast track surgery?Bratisal Lek Listy，2008，109(2):61 －65.

13 朱繼巧，賀 強，陳大志，等.快速康復外科理念在老年患者急診膽囊切除術中的應用.中國普通外科雜志，2010，19(9):1013－1015.

14 姚軍波，沈小青，于聰慧.加速康復外科在腹腔鏡膽囊切除術中的應用.肝膽胰外科雜志，2010，22(2):25－27.

15 Lindsetmo RO，Champagne B，Delaney CP.Laparoscopic rectal resections and fast-track surgery:what can be expected?Am J Surg，2009，197(3):408 －412.

16 吳志明，婁建平，代明盛，等.腹腔鏡膽囊切除術中靜脈血流動力學變化.中國微創外科雜志，2007，7(4):334－335.

17 陳明福.腹腔引流在腹腔鏡膽囊切除術中的作用及指征.中國普通外科雜志，2008，6(6):623 －624.

18 Holte K，Kehlet H.Fluid therapy and surgical outcomes in elective surgery:a need for reassessment in fast-track surgery.J Am Coll Surg，2006，202(6):971 －989.