宮、腹腔鏡在剖宮產瘢痕妊娠治療中的應用

陳玉清 常亞杰 馮劭婷

(中山大學附屬第一醫院婦產科，廣州 510080)

剖宮產切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是一種罕見而危險的異位妊娠，嚴重者可引起子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，危及生命。近年來，隨著剖宮產率的增加，B超等診斷水平及臨床醫師對CSP認識的提高，報道逐漸增多，其發病率從1∶(2400 ～4500)逐年升高至 1∶1800［1］。目前對其治療方案尚無統一的標準。本研究通過收集2003年1月～2009年11月我院腔鏡治療的10例CSP病例，探討宮、腹腔鏡手術治療CSP的可行性及價值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，年齡21～35歲，(26.7±5.5)歲。8例有一次剖宮產史，2例有2次剖宮產史。末次剖宮產距此次妊娠時間5個月～5年，(2.2±2.6)年。停經時間32 ～68 d，(43.0 ±15.9)d;陰道流血時間19～ 45 d，(32.3 ± 12.2)d。入院時血 β-hCG 6509 ～97 466 IU/L，(29 438.8 ±36 483.6)IU/L。

6例外院誤診為宮內妊娠行人流術，其中2例術中大出血、4例術后持續陰道流血轉入我院治療。10例我院經陰道彩超均見子宮前壁下段內不均質混合性包塊，其中3例包塊內見妊娠囊(圖1)，2例探及心管搏動;2例包塊向宮外突出，8例包塊未達子宮漿膜層，有部分突向宮腔;包塊內部及周邊血流信號均豐富;子宮下段與膀胱之間肌層變薄，距漿膜層距離最薄的1例僅2 mm;子宮腔及宮頸管內未見妊娠囊。B超均提示CSP。病例選擇標準:CSP診斷明確，要求保留子宮，沒有急性大出血、危急生命情況。

圖1 經陰道超聲檢查(箭頭所指為子宮前壁下段妊娠囊)

1.2 方法

1.2.1 術前預處理 入院后完善肝腎功能、血尿常規、心電圖等常規檢查，無手術及化療禁忌證。3例血β-hCG大于10 000 IU/L，病灶局部血供豐富，未見胎心搏動，患者情況穩定，術前先予甲氨蝶呤(MTX)50 mg/m2單次肌內注射化療，3～7天復查β-hCG，1～2周復查超聲，1例β-hCG下降不滿意，間隔1周重復劑量治療，至β-hCG降至5000 IU/L或以下后準備手術。2例病灶內見胎心搏動，則先予子宮動脈栓塞加子宮動脈灌注MTX化療，栓塞后2周內準備手術。

1.2.2 手術方法 2例子宮前壁下段內不均質混合性包塊向宮外突出，近突破子宮漿膜層，包塊直徑＞3 cm，選擇腹腔鏡下CSP病灶切除術;其余8例選擇宮腔鏡下CSP病灶切除術。手術均采用全麻。

宮腔鏡下CSP病灶切除:用單極電切鏡，切割功率35～50 W，凝固功率30～40 W。灌流液為5%甘露醇。宮頸擴張器擴張宮頸至11號，置入宮腔鏡，首先觀察宮腔形態，確定妊娠病灶部位、周邊情況，以環形電極輕柔剝離及切除妊娠病灶，如有出血點予定點電凝止血。清除妊娠組織后，再環狀電極適當切除修整妊娠物著床處的子宮壁局部凹陷的底部及此凹陷下緣組織，以去除微管道及可能存在的子宮切口憩室。點狀電凝止血。術中予垂體后葉素10 IU宮頸注射。

腹腔鏡下CSP病灶切除:于臍下正中及兩側腹壁穿刺置入腹腔鏡器械，氣腹壓10～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。見子宮下段膀胱下方有突起的腫塊，先在腫塊旁子宮肌層注射10 IU垂體后葉素，再推離膀胱，在腫塊最隆起處切開子宮漿肌層，清除其內的血塊及組織物后，適當切除種植處子宮瘢痕組織。子宮創面用2-0可吸收線全層連續縫合。

1.2.3 隨診 門診監測血β-hCG恢復情況，了解月經恢復時間及月經情況，術后是否再孕及再孕情況。無生育要求的建議長期避孕，有生育要求的建議避孕3個月以上。

2 結果

2例行腹腔鏡下CSP病灶切除時，術中推開膀胱后，均見子宮下段有腫塊從子宮漿膜層鼓出，1例腫塊約6 cm×5 cm×4 cm，包塊部分透出紫紅色，在最鼓起部位切開子宮壁，取出血塊及陳舊妊娠物約80 g，另1例腫塊約4 cm×4 cm，切開后見新鮮的絨毛樣組織及血塊。術中出血分別約50、100 ml，手術時間分別為60、75 min，術后血β-hCG恢復正常時間分別為23、28 d，術后恢復正常月經來潮時間分別為28、34 d，未出現月經淋漓現象。均無再次妊娠。

8例行宮腔鏡下CSP病灶切除時，術中均見子宮前壁下段瘢痕處有新鮮白色絨毛樣組織或淡黃色陳舊性組織種植，組織物部分突向宮腔。此處子宮瘢痕組織局部凹陷，宮腔其余部位內未見妊娠樣組織。術中出血30～50 ml。手術時間20～50 min。術后血 β-hCG恢復正常時間14～36 d，(24.1±13.2)d，術后正常月經來潮時間20～40 d，(30.4±2.3)d，術后未出現月經淋漓現象。5例再孕，2例正常宮內妊娠行人工流產;1例再次CSP，行MTX保守治療治愈;1例正常待產，現孕27周;1例足月剖宮產分娩。另3例無生育要求，術后避孕藥避孕。

10例手術均一次成功，無并發癥發生。住院時間(16.3±9.2)d。術后病理均提示見絨毛組織，或瘢痕組織內有絨毛組織著床。

3 討論

3.1 診斷

本病診斷困難，常被誤診為流產、宮頸妊娠、清宮不全等。本組10例中就有6例外院誤診為宮內妊娠。高分辨率的經陰道彩超是診斷CSP很重要的工具。其診斷敏感性為86.4%［2］。B超下診斷標準［3］:①宮腔內無妊娠依據;②子宮頸管內無妊娠依據;③子宮峽部前壁見孕囊生長發育;④孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷。復雜病例可輔以MRI、宮腔鏡或腹腔鏡檢查幫助診斷［4］。本組10例術前超聲均提示CSP，經宮、腹腔鏡及病理確診。但對β-hCG較高者，宮腔鏡檢查需慎重［4］，至少應在有中轉手術準備的前提下進行，防止檢查時發生大出血。

3.2 宮、腹腔鏡治療CSP的可行性及優勢

單純MTX化療或單純子宮動脈栓塞治療CSP治療時間長，患者恢復慢，治療后隨訪瘢痕處異常低回聲或混合性包塊消失時間長，需2個月～1年，血β-hCG下降慢，需4～16周轉為正常［4］。治療及隨診中隨時都有可能發生大出血及子宮穿破需急診子宮切除。即使藥物保守治療成功，也因瘢痕處絨毛植入而使得子宮瘢痕缺損，未修復的瘢痕有破裂的危險，可能影響以后的妊娠［5］，有再次發生CSP的可能。為此，人們一直在嘗試更理想的治療CSP方法。1999年首次報道采用腹腔鏡治療CSP后［6］，國內外采用腔鏡下手術成功治愈CSP病例的報告逐漸增多［7～14］，在這方面的研究也漸深入。本組10例行宮、腹腔鏡下CSP病灶切除，手術均一次成功，無術中術后并發癥，術中出血不多，住院時間短，術后血β-hCG下降快，正常月經恢復快。隨訪有4例再次成功正常妊娠，與報道相似［7，9］。這些均提示，宮、腹腔鏡可能是治療CSP的一種可供選擇的理想方式。

宮腔鏡治療CSP主要用于妊娠組織向宮內生長的病例。2005年Wang等［10］首次報道宮腔鏡治療 CSP 以來，迄今已有多篇報道［7，9，11～13］用宮腔鏡手術成功治療CSP，患者術后再次正常妊娠。宮腔鏡手術能夠更好地觀察妊娠囊位置及周圍情況，周邊血管分布，幫助進一步明確診斷。宮腔鏡直視下環形電極電切或搔刮，將妊娠囊及陳舊機化的組織從子宮壁分離清除，即時清除病灶，減少了盲目刮宮引起的大出血，同時避免了對宮腔其他部位內膜的損傷，減少宮腔粘連的可能，并通過定點電凝止血，減少和預防術中、術后出血，手術結束同時可明確宮腔內是否有殘留組織，而且可適當修整子宮切口瘢痕局部缺陷，防止再次發生CSP及子宮切口憩室存在可能，最大限度地保留子宮完整性，是目前CSP病灶切除術式中最微創的途徑。本文用宮腔鏡成功治療8例，其中4例術后再次正常妊娠。Deans等［9］對比觀察行MTX全身用藥、MTX妊娠囊局部注射治療及行宮腔鏡手術治療CSP，證明宮腔鏡手術安全，治療時間短，出血少，術后恢復快(血 βhCG下降快)，不影響再次正常妊娠。

腹腔鏡主要用于治療妊娠組織向腹腔和膀胱生長的 CSP［4，12，14］。腹腔鏡術式主要是根據剖腹子宮切開取胚術而演變的一種方法，1999年Lee等［6］首次報道后，陸續有文獻報道腹腔鏡成功治療CSP［13～15］。腹腔鏡手術可完全清除 CSP 病灶，使血β-hCG迅速下降，同時切除舊瘢痕，縫合加固子宮下段組織，修復切口。本組2例用腹腔鏡成功治療CSP 的結果與報道相似［14，16］。越來越多報道［14，15］均顯示腹腔鏡治療CSP具有安全、有效、恢復快、成功保留子宮的優勢。腹腔鏡手術有望逐漸替代開腹手術治療CSP。

3.3 宮、腹腔鏡治療CSP的風險及對策

宮、腹腔鏡手術風險主要來自出血和電損傷及術后再次CSP的預防。我們的體會是:①宮、腹腔鏡檢查明確病灶后，在切割前，宮壁或宮頸注射10 IU垂體后葉素，可大大減少術中出血。對術后出血者可用Foley管壓迫24 h。②結合患者情況，采用合適的宮腔鏡或腹腔鏡途徑。B超提示孕囊部分突出宮腔，血β-hCG偏低，包塊直徑＜3 cm者可考慮選擇宮腔鏡治療。否則采用腹腔鏡途徑更安全。③術前采用MTX化療或子宮動脈栓塞預處理，為腔鏡手術成功提供更有力的安全保障。本組10例CSP手術者，術前均先予MTX化療，對有胎心搏動者行子宮動脈栓塞后才手術，這樣可降低絨毛活性，減少局部血供，減小手術過程中出現難以控制的大出血的風險。近年多篇成功治療的報道也都采用相似的術前預處理［7，11］。④宮腔鏡下手術時，盡量用環形電極刮取和切割病灶，只在見明顯出血點時才采用點狀電極短暫電凝止血。妊娠物著床的底部子宮壁不要切割過深。腹腔鏡下手術時，要充分推離膀胱，完全暴露子宮下段包塊及部分周圍正常宮壁組織，以減少對膀胱等周圍組織電損傷。⑤手術中除了清除妊娠組織及血塊外，還應至少切除妊娠組織著床處的子宮瘢痕組織，修整周邊組織，一方面保證手術徹底，另一方面可去除子宮壁的微管道，預防子宮切口憩室存在的可能，預防術后月經淋漓不盡，降低CSP復發的風險。這在宮腔鏡手術治療CSP時更要注意。本組1例宮腔鏡治療CSP術后再次發生CSP，可能與術中未徹底切除子宮壁局部的微管道有關。

以上觀點還有待更多病例的積累和討論，在CSP治療方法選擇沒達成共識之前，微創的宮、腹腔鏡下病灶切除手術對避免急診大出血，保留子宮完整性，保存再生育能力也許是一種理想選擇。

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