原發性肝癌伴門靜脈癌栓患者行介入治療的護理

孫海鷹，周娜，范曉文，張潔

（第二軍醫大學東方肝膽外科醫院 肝膽內二科，上海200438）

門靜脈癌栓作為原發性肝癌晚期的重要并發癥，是多因素綜合作用的結果，易導致門靜脈高壓和肝內播散，從而影響患者的預后。原發性肝癌患者門靜脈癌栓的發生率為62.2%～90.2%，若不治療，預后差，生存期僅為2.4～2.7個月[1]。對于無法手術切除的原發性肝癌合并門靜脈癌栓的患者，介入治療仍是目前公認的首選治療方法之一，其對改善患者生活質量、延長生命有一定作用[2]。我科自2011年1－10月共收治原發性肝癌伴門靜脈癌栓行介入治療的患者38例，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者38例，其中男31例、女7例；年齡38～72歲，平均（48±5.25）歲；合并乙型肝炎32例、丙型肝炎2例、肝硬化32例。增強CT確診為原發性肝癌伴門靜脈癌栓，肝功能Child－Pugh評分A級25例，B級13例，均無遠處器官轉移。

1.2 方法 TACE采用Seldinger技術，經股動脈穿刺插管（5F－RH導管）至腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈造影，明確腫瘤位置、大小、范圍、血液供應，超選至肝固有動脈、左右肝動脈或段、亞段動脈，施行化療栓塞。化療藥物為5－Fu（1 000mg）、絲裂霉素（6mg），栓塞劑常規采用超液化碘油、微球，與絲裂霉素混合使用。碘油用量10～20ml，術中根據碘油沉積情況決定明膠海綿的用量。

1.3 結果 本組38例患者，6例患者為首次介入治療，8例患者為第二次介入治療，其他24例患者均為3次以上介入治療。介入治療后有2例患者并發上消化道出血，經內鏡止血治療后出血停止，恢復良好后順利出院；1例患者經止血治療無效死亡。28例患者出現發熱，體溫波動于37.2～39.8℃，經對癥處理后25例患者于1周內緩解，3例患者2周內緩解。25例患者出現惡心嘔吐、食欲下降，3d內均緩解。

2 護理

2.1 心理護理 本組患者均為原發性肝癌伴門靜脈癌栓的患者，多數行1次以上介入治療，患者對疾病本身的消極恐懼以及對行介入治療的風險和預后有著很大的心理壓力，嚴重者導致失眠、食欲下降等，間接影響疾病的恢復。責任護士應加強與患者的溝通，通過溝通及時滿足患者的合理要求，從而取得患者的信任，改善其心理狀態[3]。另可通過操作圖示，向患者講述術中操作步驟、術后可能出現的不良反應及我們會采取的應對措施，并向患者介紹成功的病例，邀請治療效果好的患者作現身說法，增強患者的信心。

2.2 健康宣教 告知患者介入治療的目的、術中操作過程、術前術后注意事項、術后不良反應、并發癥及相應的護理措施，以取得患者的密切配合，減輕患者術后出現不適時的緊張情緒。并告知患者良好的飲食及睡眠有助于術后機體恢復，必要時使用鎮靜安眠藥物。告知患者介入前2h可進少量流質或半流質飲食，如藕粉、麥片、稀飯等。研究[4]表明，長時間禁食會引起機體一系列的不良反應。介入術后發生不良反應的原因主要是化療藥物的毒性刺激，化療藥物在注入肝臟組織的同時，可有部分反流入胃部，使得患者術后發生胃部疼痛、惡心、嘔吐。許麗麗等[5]認為，介入術前常規禁食不能減少肝癌患者術后惡心嘔吐等的發生。

2.3 術前準備 （1）完善各項檢查 包括肝功能、血生化、血常規、凝血酶原時間、活化的部分凝血活酶時間、心電圖、B超、X線胸片等檢查。（2）皮膚準備。介入前1d給予皮膚準備，將會陰部毛發剪短至2cm左右，充分暴露操作視野即可，勿需剃光，以免損傷局部皮膚。（3）藥物過敏試驗。遵醫囑進行碘過敏試驗，觀察患者有無不良反應。碘劑過敏者，禁止行介入治療。

2.4 術后護理

2.4.1 常規護理 介入后應絕對臥床12h以上，嚴密監測患者的生命體征，按時巡視檢查患者的沙袋壓迫是否在位、穿刺處敷料有無滲血，并對比觀察兩側足背動脈的搏動情況，預防介入治療引起的下肢動脈栓塞。遵醫囑給予保肝和止吐藥物治療?；颊呷魺o惡心嘔吐，2h后可給予飲少量溫開水，如無不適可給予流質、半流質飲食。對嚴重嘔吐的患者，暫予禁食，待患者惡心嘔吐緩解后再逐步給予流質、半流質飲食。介入當日忌食油膩食物，防止引起胃部不適。

2.4.2 并發癥的觀察與護理 （1）上消化道出血。門靜脈癌栓沿門靜脈管壁向門脈一級分支或主干生長，阻塞、壓迫門靜脈，引起門靜脈循環障礙，產生門靜脈高壓。其臨床主要表現為頑固性腹腔積液、上消化道大出血、水樣腹瀉等。據統計約有1／3的肝癌患者死于門脈高壓引發的上消化道大出血[6]。行介入治療時使用栓塞劑，可使門靜脈壓力進一步升高，繼而使上消化道出血的發生率大大提高。本組38例患者均在當日行介入治療后預防性使用生理鹽水500ml＋生奧定0.4mg靜脈滴注維持12h，以降低內臟血流，抑制腺體分泌。結果2例患者發生上消化道出血，1例經內鏡止血治療后出血停止，恢復良好順利出院，另1例為胃底彌漫性出血，經內鏡止血治療后效果差，后并發多器官功能衰竭死亡。護士除了密切監測患者的生命體征外，應注意傾聽患者的主訴，對于惡心嘔吐嚴重者，及時報告醫生給予使用強鎮吐藥；注意觀察患者嘔吐物及糞便的顏色、性質和量，如患者出現黑便，應及時報告醫生，做到早發現、早診斷、早處理；告知患者盡量避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力大便等可引起腹內壓增高的因素；飲食應以軟食為主，忌過冷過熱，干硬、辛辣刺激性飲食；安撫患者的情緒，避免因過度緊張而誘發上消化道出血。（2）肝功能衰竭。門靜脈血流是維持肝臟正常代謝和維護肝功能的基本條件，當癌栓阻塞門靜脈時，即使有代償性增加的動脈血流灌注，也無法保持正常的肝功能[7]。行介入治療時，大量的化療藥物直接損害肝細胞，且腫瘤周圍肝組織壞死及壞死組織吸收，進一步加重肝臟組織的負擔，加劇了肝功能衰竭的發生。護士應嚴密觀察患者的皮膚及鞏膜有無黃染及黃染程度，結合肝功能指標判斷患者是否發生肝功能衰竭，及時給予必要的保肝藥物治療。（3）發熱。本組有28例患者出現了不同程度的發熱，體溫波動于37.2～39.8℃。發熱是介入術后的常見的并發癥，多為腫瘤壞死組織吸收而產生的吸收熱，多見于下午和晚上。這種發熱為非細菌性感染所致，勿需使用抗生素治療。體溫38℃以下且無癥狀者勿需處理，多飲水即可，如伴有頭痛和腹水者可給予使用冰袋外敷等物理降溫。體溫高于38.5℃以上者可使用藥物降溫，如給予消炎痛栓50mg納肛，同時囑患者多飲水，防止用藥致出汗過多引起虛脫。一般1周左右恢復正常，最長為3周。對于長期高熱伴白細胞、中性粒細胞升高者，可行血培養，排除因感染引起的發熱。同時，加強口腔護理、皮膚護理，做好保暖工作。（4）腹痛。是由于肝動脈栓塞后肝臟局部缺血引起組織缺氧、腫脹、肝包膜張力增大所致；另外，造影劑、栓塞劑刺激也可引起疼痛，一般在術后3～5d緩解。護士應嚴密觀察患者疼痛的性質及部位，準確評估疼痛程度。輕度疼痛可采用轉移注意力、語言暗示、音樂療法等措施，若疼痛加劇患者不能耐受，應按醫囑給予止痛藥物，如肌內注射嗎啡、哌替啶等。（5）胃腸道反應。最常見的胃腸道反應為惡心嘔吐、食欲不振，系化療藥物、栓塞劑等引起迷走神經興奮所引起，一般3～4d可緩解，嚴重者可持續1周。本組38例患者介入后常規使用司瓊類止吐藥，結果有13例患者出現惡心嘔吐，其中3例劇烈嘔吐，再次給予使用止吐藥物，3例患者嘔吐癥狀均于當日緩解。護士應注意觀察嘔吐物的顏色、性質和量，防止發生上消化道出血。如患者發生嘔吐，應讓患者頭偏向一側，以免誤吸引起嗆咳或窒息，嘔吐后可給予溫水漱口。嘔吐劇烈者，應暫禁食，待癥狀緩解后逐漸給予流質、半流質飲食。（6）動脈血栓。由于插管損傷血管壁或動脈持久痙攣導致血栓形成，也可由于術后穿刺部位包扎過緊，致血流受阻，形成血栓。因此，在加壓包扎期間，護士要密切觀察術側下肢足背動脈搏動的強弱以及皮膚顏色、溫度，與健側對比，同時重視患者肢體的感覺，如有無麻木、疼痛等，發現異常及時報告醫生。

3 小結

對于原發性肝癌合并門靜脈癌栓患者，既往行介入治療常被視為禁忌癥。近年來許多學者認為肝癌主要由肝動脈供血，門靜脈癌栓血供也主要來自肝動脈及膽管周圍的毛細血管叢，介入治療不但能阻斷肝腫瘤的血供，同時也對門靜脈癌栓起到化療栓塞作用，但存在一定風險，可能會引起一系列并發癥，護理上除了采取介入常規護理外，護士更應重視患者主訴，密切觀察患者的各種反應[8－10]，對劇烈惡心嘔吐者，及時采取針對性的治療與護理，同時注意觀察患者的皮膚及鞏膜顏色及肝功能各項指標，預防各種并發癥的發生。

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