結腸鏡單人操作460例體會

吳學勇，吳 偉

結腸鏡檢查是診斷大腸乃至回腸末端疾病的可靠方法，并且結腸鏡下息肉摘除等治療，臨床已廣泛應用。結腸鏡單人操作目前在日本和歐美已經是主流，特別是日本，普及率幾乎達到100%[1]，但在國內尚未普及。結腸鏡單人操作法較雙人操作有優勢，其將逐漸取代傳統的雙人結腸鏡操作。筆者于2008年6月開始嘗試結腸鏡單人操作檢查和治療，至今完成460例，現將有關資料總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2010年12月采用結腸鏡單人操作法行全結腸檢查與治療的患者共有460例，其中男252例，女208例，年齡5～89歲。臨床表現為腹痛、腹瀉、膿血便、便秘及腹部包塊，也有無癥狀接受體檢的，其中4例是直腸癌miles術后，兒童2例。

1.2 腸道準備 術前1 d低渣飲食，檢查當日早晨7～8時，予以20%甘露醇500 ml，5%葡萄糖氯化鈉1 000 ml(或者20%甘露醇250 ml，5%葡萄糖氯化鈉1 500 ml)口服，多數在下午2:30后接受檢查，行息肉治療的采用番瀉葉30 g泡茶服，少數是口服和爽(復方聚乙二醇)配2 000 ml水，大多數腸道準備滿意，少數腸道清潔不佳的給予清潔灌腸。

1.3 操作方法 內鏡采用Olmpus cv70腸鏡操作。患者取左側臥位，術者左手持結腸鏡角度操作部，右手握住鏡身前端進鏡。基本操作要領:根據腸腔走行協調內鏡旋轉度與角度操作，少注氣，多抽氣抽液，循腔進鏡，不斷短縮腸管，必要時變換體位和助手按壓腹部。受檢者檢查前一般不用解痙劑及鎮痛藥物。

2 結果

本組460例接受檢查者中，以回盲部到達率或者雖然沒有到達回盲部而獲得了檢查目標，獲得成功的為448例，插至回盲部的為425例，其中插入末端回腸58例，直腸癌mils術后經造瘺口4例。未完成腸鏡插入回盲部的，腫瘤狹窄不能通過內鏡者16例，行息肉摘除治療未插至回盲部者7例。未完成腸鏡檢查目標的為12例，其中腸鏡檢查后經X線檢查發現結腸冗長1例，術后腹腔粘連2例，有8例接受檢查者出現腹痛劇烈未能完成全結腸檢查，有1例檢查中恐懼感強烈而放棄檢查。1例兒童為5歲，行Olmpus cv70胃鏡代腸鏡檢查及幼年性息肉治療，檢查及治療順利。除去腸腔狹窄和治療息肉原因，本組完成單人腸鏡操作成功率為97.39%。腸鏡到達回盲部60～80 cm，少數為100 cm以上。到達回盲部的時間為3～30 min，平均約為12 min，所有接受檢查者，未出現腸腔內出血、腸系膜撕裂出血、腸穿孔等嚴重并發癥，但少數有腹痛、腹脹等不適，檢查后短時間能緩解。

受檢者接受普通結腸鏡檢查，檢查中的痛苦有腹痛、腹脹不適、排便感、惡心等，而最主要的是腹痛，根據受檢查的主觀感受，筆者參照世界衛生組織(WTO)關于疼痛程度劃分的級別，予以將結腸鏡檢查中憑借被檢查者的主觀感受，將疼痛分級為5級:(1)始終無疼痛;(2)偶出現輕微疼痛，能耐受檢查;(3)中度疼痛，間斷不能耐受;(4)很疼痛，依靠耐力堅持檢查;(5)疼痛劇烈，放棄檢查。460例接受檢查者中1、2級:382例，占83%;3級:52例，占11.3%;4級:18例，占3.91%;5級:8例，占1.74%。從統計分析結果看，超過80%接受腸鏡檢查的疼痛較輕，只有3.91%的感到疼痛較大，1.74%的疼痛劇烈而不能完成檢查。

3 體會

結腸鏡操作，關鍵是短縮腸管，而單人腸鏡操作在短縮腸管方面較雙人操作有優勢，操作者可隨時感知插鏡的阻力，控制進退鏡，更易使動作協調。較雙人操作比較，尚有旋轉鏡身配合進退鏡操作的方法，此方法雙人操作配合起來較難協調。受檢者接受腸鏡檢查的主要痛苦為腹痛，短縮腸管后進鏡會大大減輕受檢者的痛苦。單人結腸鏡操作技術性強，受檢者不同，腸腔的走行也不同，其操作細節是非常復雜的。對于操作者來說，減少或避免不必要的操作動作，在盡可能短的時間內達到回盲部，減輕受檢者的痛苦，是需要不斷努力的。

我們在操作應用過程中有以下幾點體會:

循腔取直鏡身進鏡為單人腸鏡檢查的基本操作。取直鏡身進鏡，邊進邊退[2]，不要見腔就進鏡，掌握好旋鈕，輔以必要的旋轉鏡身和旋轉鏡身的退鏡，基本的操作多能順利完成腸鏡操作，而不需要特殊手法。

解襻和防襻是最大的操作難點。腸鏡檢查操作中防襻更顯重要，其基本操作仍是取直鏡身進鏡，邊進邊退，以退求進。在具體位置上，主要表現在乙狀結腸處理上，過去曾提出α和ρ成襻，實際在無X線透視下的腸鏡操作，在解襻前我們沒法明了、也不必先考究其究竟是順時針還是逆時針成襻，只要拉鏡過程中不斷嘗試左旋或右旋以尋找內鏡與腸壁間的阻力，使鏡外拉而鏡端不退，甚至反而前進，便能達到解襻、短縮腸管的目的[3]。在單人腸鏡操作中，也避免不了出現帶襻進鏡情況，腸鏡進鏡在嘗試多種方法不能奏效后，退鏡操作會出現視野跟著退出，而進鏡又會有些阻力，或者是形成人為的腸襻，在有一定阻力的帶襻進鏡后，一定要及時勾拉退鏡，待鏡身越過一段腸段后，會使得勾拉短縮腸管很有效，切不能強行一直帶襻進鏡，增加受檢者痛苦，也增加風險的發生。

理解拉鏡不等同于鉤鏡。工藤[2]提出的腸鏡操作水平分級，操作中始終“軸保持短縮法”為最高級別，其主要體現在短縮腸管的水平上，而退鏡拉鏡為基本動作。初始操作單人腸鏡，會將拉鏡誤解為鉤鏡，希望拉鏡時鏡頭的彎曲部能鉤住腸壁，使得腸腔短縮，光鉤住腸壁，可能會有短縮腸管作用，但其著重鉤住的是近鏡頭端腸管，松開旋鈕后，往往會出現腸管滑脫退出，且容易損傷腸壁。其實拉鏡不等同于鉤鏡，鉤鏡操作在實際操作中要盡量避免，鏡頭過于貼近腸壁，視野消失，收效也有限。當鏡身處于彎曲狀態通過較大幅度退鏡取直鏡身過程，筆者理解為拉鏡，退鏡時感覺阻力，并且視野不退出，往往提示拉鏡有效，即使鏡頭端未調整彎度，退鏡時，腸管也會向鏡身短縮的。李初俊老師提出，要在明視下拉鏡[3]，值得我們借鑒，鉤鏡就不能在退鏡中窺見清楚的腸腔。

利用體位改變及助手按壓腹部來進鏡。腸鏡受檢查者取左側臥位，多能完成檢查，這體位便于操作者單人操作。尋腔出現困難或自由鏡身后插入有困難時，可先嘗試平臥位，平臥位便于助手按壓腹部。腸鏡操作很難說有固定模式，在某一體位下，嘗試過多種操作手法后，不要再重復已經使用過的手法，而要隨機應變，避免過多的無效操作，如左旋轉退鏡不成功，可考慮右旋退鏡等。助手按壓腹部的選擇，在鏡身自由度好，腸腔視野清楚，進鏡視野不前進甚或反退后，提示力量傳導出現異常，助手予以按壓腹部，往往會達到很好的效果，但要注意按壓前要將內鏡拉直。見到腸腔而進鏡視野不前進或反退，繼續進鏡勢必要人為形成襻。筆者在操作中利用助手按壓腹部，感覺在橫結腸肝曲進升結腸時使用偏多，其次是越過結腸脾曲。而在乙狀結腸到降結腸時少用。按壓腹部部位不固定，可先由左下腹嘗試，無效后改中上腹部，每次按壓無效后，再進鏡時要將鏡身取直。

此外，筆者通過操作，還體會到要完成單人腸鏡操作，腸鏡的性能也很重要，筆者嘗試使用富士能88A腸鏡單人操作，完成情況不理想，鏡身重，旋鈕不靈活可能是其原因，當然，筆者使用的Olmpus cv70腸鏡，其性能也待改善，鏡身偏軟。另外，腸道的準備也是完成操作的基本條件，視野過于模糊，往往會充氣過度，并且在操作中吸引器容易堵塞，不能充分吸引，這將給腸鏡操作帶來難度。

總之，單人操作腸鏡，在比較雙人操作上，主要是操作者的自主判斷上有更大的自由性，有旋轉內鏡鏡身的操作，其操作有取代雙人操作的趨勢。在嘗試單人操作時，如有雙人操作經驗，遇操作困難時，也可改換為雙人操作。單人操作中因有旋轉內鏡動作，有時使得腸內息肉等病變也隨鏡身旋轉而發生方位改變，這樣，在操作中，還是遵循見到病灶后，及時給予活檢等處理，以免會給退鏡再尋找病灶出現困難。單人腸鏡操作一定例數后，條件允許，循序漸進，可開展靜脈麻醉下腸鏡操作，適于對部分耐受性差而使檢查失敗者[4]。

[1]巖男泰，寺井毅.圖解大腸鏡單人操作法——基礎與應用[M].沈陽:遼寧科學技術出版社，2008:3.

[2]工藤進英.大腸內視鏡插入法[M].東京:日本醫學書院，1997:26.

[3]李初俊.結腸鏡單人操作法相關問題探討[J].中華消化內鏡雜志，2007，24(2):155-157.

[4]蕭樹東，許國銘.中華胃腸病學[M].北京:人民衛生出版社，2008:64-67.