胃腸間質瘤的診斷與治療分析

王海濤，卞 棟，李成華，王 矛，莊 嚴

胃腸道間質瘤(gastrointestinals stromal tumor，GIST)是一種較為少見的消化道腫瘤，但也是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，腫瘤的主要細胞為梭型細胞及上皮細胞，大多數免疫組化呈CD117陽性。隨著該病的診斷明確，病例數也不斷增加。由于它獨立起源于胃腸道間質干細胞，其臨床表現、診治及預后不同于胃腸道其他常見腫瘤。我院2002年1月～2010年12月經手術后病理證實的GIST16例的臨床資料，旨在探討GIST的臨床特點、診斷方法和治療原則。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例中男12例，女4例，年齡38～78歲，平均年齡56歲。GIST發生于胃部10例，具體為胃底部4例，體部4例，竇部2例;GIST發生于小腸5例，GIST發生于直腸1例，距齒狀線距離為10 cm，位于直腸側壁。本組16例經術后病理診斷證實，免疫組織化學染色顯示CD117全部陽性。

1.2 臨床表現 GIST的臨床表現并無特異性，主要與腫瘤的大小、部位以及良惡性等有關。主要臨床表現有:腹部脹痛或不適4例(25%)消化道出血8例(50%)，腹痛、腹部包塊4例(25%)。10例胃GIST均行胃鏡檢查，6例表現為黏膜下局限性隆起性病灶;2例表現為粘膜下腫塊伴潰瘍，術前胃鏡活檢明確診斷間質瘤的為4例。4例小腸GIST的B超、CT或MRI檢查表現為腹腔圓形或橢圓形腫塊。2例小腸GIST行消化道X線造影檢查未發現腫瘤。本文2例伴肝轉移的GIST均由CT或MRI術前發現轉移灶。1例直腸GIST術前經活檢明確診斷。

1.3 手術方法 本組16例均行手術治療，其中12例行腫瘤完整切除，手術切除率75%。全胃切除術3例，胃大部分切術6例，胃楔形切除術1例;小腸部分切除腸吻合術4例;直腸局部切除術1例。所有患者手術經過順利，無手術并發癥，無圍手術期死亡。全部病例未行放療和化療。2例因腹腔廣泛轉移而行姑息性手術。2例伴肝轉移的GIST有1例為左肝外葉單發轉移，行原發灶+肝左外葉切除術;1例為多發，行原發灶切除術，術后行藥物輔助治療。

1.4 治療結果 本組16例術后無嚴重并發癥，無手術死亡病例。16例中隨訪12例，隨訪時間10個月～6年，平均隨訪22個月。2例于術后6個月～2年內復發。本組出現多發肝轉移的1例患者在術后接受甲磺酸伊馬替尼治療，效果良好。2例復發患者再手術后采用伊馬替尼(格列衛)治療，400 mg/d，分別治療6月和18月，至今病情穩定，未出現復發傾象。

2 討論

GIST是起源于胃腸道間葉組織的軟組織腫瘤。免疫組化標記顯示CD117為陽性，源于Kit基因和血小板來源的生長因子受體α(PDGFR2α)基因的突變激活，以表達c2Kit蛋白(CD117)和PDGFR2α為其主要特征[1]。腫瘤細胞呈梭形、上皮樣，偶有多形性。GIST約占胃腸道惡性腫瘤的0.1% ～3%[2]。其中10% ～30%的病例屬高度惡性，易發生肝臟及腹膜轉移。大多數GIST發生在胃腸道(60%)，消化道其余部位如闌尾、膽囊、大網膜等也有個別報告，約占5%[3]。

2.1 GIST的診斷 本病沒有特征性的臨床癥狀和體征，其臨床表現決定于腫瘤的部位和大小，內鏡、消化道鋇餐造影和CT是本病常用的檢查手段，但早期確診率不高。從本組的資料分析，消化道鋇餐造影對GIST診斷與部位相關，對胃間質瘤診斷率較高;CT和內鏡對GIST的診斷敏感性相對高于鋇餐造影，但由于GIST病灶位于肌層，術前病理診斷較為困難尤其是區分良惡性病變更為不易，正確率低，術后主要根據免疫組化檢查確診，本組16例免疫組化CD117全部陽性。腫瘤大小和每高倍鏡下有絲分裂數是目前公認的預示腫瘤惡性程度的指標[4]。

2.2 GIST的治療 GIST的治療包括外科手術治療和藥物分子靶向治療。手術為目前GIST根治的首選方法，關鍵在于完全切除腫瘤，最佳的手術方式應該是包括腫瘤組織和周圍部分正常組織在內的整塊切除，如有周圍組織或臟器受累，應一并切除。聯合多臟器切除和局部切除者術后局部復發率相似，且多臟器切除者總生存率反而低[5-6]。我們認為腫瘤完整切除，無瘤體破裂，切緣陰性即達到根治標準;無需常規行淋巴結清掃。復發病例多次手術仍有較滿意的效果[7]。近年來有不少學者提倡腹腔鏡手術切除GIST，腹腔鏡手術應選擇瘤體直徑在5 cm以下，直徑5 cm以上的胃間質瘤應選擇開放手術，以避免術中腫瘤的意外破潰與脫落[8-9]。

近十余年來，GIST作為消化道的特殊病種，無論是在基礎研究還是臨床治療領域都取得了令人矚目的進展，特別是對其分子發病機制的進一步識，使其分子靶向治療取得成功，其不良預后得以改觀。甲磺酸伊馬替尼(商品名:格列衛)是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，目前廣泛應用于GISTs的治療，可延長患者生存期，改善疾病預后，還可使無法手術切除的間質瘤患者再次獲得手術機會。本組2例復發患者再手術后采用伊馬替尼(格列衛)治療，未出現復發傾象。

綜上所述，外科手術切除仍然是GIST的首選治療方式，無法完全切除或復發轉移者，分子靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼可以延長患者的生存時間。

[1]Blay JY，Casali BSP，Choi H，et al.Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors.Rreport of the GIST Consensus Conference of 20 －21March 2004，under the auspices of ESMO[J].Ann Oncol，2005，16(4):566-578.

[2]Singer S，Rubin BP LuxML，et al.Prognostic value of KIT mutation type，mitotic activity，and histologic subtype in gastrointestinal stromal tumors[J].J Clin Oncol，2002，20(18):3898-3905.

[3]Trent JC，Benjamin RS.New developments in gastrointestinal stromal tumor[J].CurrOp in Oncol，2006，18(4):386-395.

[4]Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:A consensus approach[J].Hum Pathol，2002，33(5):459-465.

[5]Corless CL，Fletcher JA，Heinrich MC.Biology of gastrointestinal stromal tumors[J].J Clin Oncol，2004，22(18):3813-3825.

[6]葉穎江，王志強.胃腸間質瘤診斷和治療進展[J].中華胃腸外科雜志，2007，10(1):91-94.

[7]呂永添，高 明，唐世龍，等.胃腸道間質細胞瘤的診斷和治療[J].中國普通外科雜志，2005，14(10):260-266.

[8]IwahashiM，Takifuji K，Ojima T，et al.Surgical.management of small Gastrointestinal stromal tumors of the Stomach[J].World J Surg，2006，30(1):28-35.

[9]鄭民華，馬君俊.腹腔鏡手術治療胃腸道間質瘤[J].中國實用外科雜志，2006，26(8):586-588.