肺血栓栓塞癥33例臨床分析

陳洪喜，李舒懷，余國忠，呂慶連，陳 特，蓋彥生，趙翰文

肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombosis embolism，PTE)是指內源性血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環和呼吸功能障礙的臨床綜合征。在美國，每年大約有10萬人死于急性PTE，另有10萬人因其他疾病死亡的病例中，PTE是這些患者死亡的主要原因[1]。PTE可常并發于內外科疾病，其臨床表現差異較大，經常有誤診、漏診現象發生，并因治療不及時或不規范而導致病死率較高。我們回顧性分析了臨床資料完整的33例PTE，以期有助于提高PTE的診治水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年12月～2011年9月期間住院確診的PTE患者共33例，男10例，女23例，年齡39～86歲，平均年齡67.09歲。33例患者均根據病史、臨床表現、心電圖、動脈血氣分析、X線胸片、超聲心動圖、肺動脈造影、螺旋CT等綜合判定作出最后診斷。

1.2 臨床表現 呼吸困難 31例(93.94%)，猝死 4例(12.12%)，胸痛 7例(21.21%)，暈厥 8例(24.24%)，心悸10例(30.3%)，低血壓 5例(15.15%)，咳嗽、咳痰 6例(18.18%)，咯血3例(9.09%)，紫紺21例(63.64%)，發熱4例(12.12%)，肺部羅音 3例(9.09%)，頸靜脈怒張 8例(24.24%)，PTE典型三聯征(呼吸困難、胸痛、咯血)3例(9.09%)，突發意識不清 1例(3.03%)，胸腔積液 6例(18.18%)，心包積液3例(9.09%)，下肢靜脈曲張 2例(6.06%)，下肢腫脹14例(42.42%)。

1.3 診斷依據 4例猝死患者根據病史、臨床表現、心電圖、動脈血氣分析、X線胸片、超聲心動圖綜合判斷，特別是結合其近期心電圖的動態變化得以確診。1例行肺動脈造影分別示:右下肺動脈栓塞。18例行螺旋CT肺動脈造影示肺動脈栓塞。21例心電圖呈典型SⅠQⅢTⅢ表現，SⅠSⅡSⅢ3例，ST-T改變11例，電軸右偏3例，極度順鐘向轉位5例，右室高電壓3例，肺型 P波1例，胸導T波倒置17例，心房纖顫5例，心房撲動1例，房性早搏1例，頻發室早2例，右束支傳導阻滯7例，竇性心動過速15例。血氣分析檢查，其中25例呈低氧低碳酸血癥，6例呈低氧血癥，1例呈低氧高碳酸血癥，1例大致正常。血D二聚體檢查32例陽性，僅1例陰性。存活患者的基礎疾病是:暈厥4例，高血壓10例，冠心病4例、腦梗死4例，風濕性心臟病1例，COPD1例。行下肢血管彩超證實存在下肢深靜脈血栓12例(其中1例發生猝死，11例治療后存活)，下肢淺靜脈血栓形成1例，下肢深靜脈曲張1例。行超聲心動圖檢查25例，發現右心擴大并中、重度肺動脈高壓17例、輕度肺動脈高壓2例，右房血栓1例，此外有15例患者超聲心動圖診斷為左室舒張功能下降。

1.4 誤診情況 本組病例首誤診26例，誤診率78.8%，其中誤診為急性冠脈綜合征6例，冠心病3例，心功能不全7例，肺炎3例，支氣管哮喘1例，心源性暈厥1例，腦栓塞1例，繼發癲癇1例，椎基底動脈供血不足1例，COPD感染并1型呼衰1例，上消化道出血1例。

1.5 治療與轉歸 采用低分子肝素聯合華法林抗凝治療，檢測INR達標(2～3)后停用低分子肝素，繼續口服華法林3～12個月。采用尿激酶溶栓給負荷劑量4 400 U/kg靜推，之后按每小時2 200 U/kg持續泵人12 h。33例患者中溶栓治療7例，其中有2例是呼吸心跳停止，復蘇時溶栓均復蘇失敗;單純抗凝治療21例;抗凝+下腔靜脈濾器置入1例，因存在抗凝、溶栓禁忌2例病人對癥、支持處理均死亡。7例死亡，病死率21.2%，其中4例為猝死，1例死于溶栓后急性上消化道出血。24例患者治療后存活，存活率72.7%，其中5例溶栓治療，16例單純抗凝治療，1例抗凝+下腔靜脈濾器置入，轉上級醫院2例。

2 討論

2.1 發病率及致病危險因素 PTE在西方國家屬于常見疾病，美國每年新發PTE約65～70萬，其死亡率僅次于冠心病及腫瘤，占人口死因構成第3位。在未經選擇的急性PTE患者中，3個月的死亡率高達15%[1]。發生PTE的危險因素有下肢深靜脈血栓(DVT)，外科手術、骨折、長期臥床、腫瘤、肥胖、分娩、高齡等。本組病例中60歲以上的高齡患者共有24例，存在DVT12例，心房纖顫5例，慢性心肺疾病6例，長期臥床9例，外科手術后3例，其中1例在DVR術后20 d，口服華法林高抗凝強度(INR5.04)的情況下仍出現右房血栓形成，1例于股骨頭人工置換術中突發嚴重低氧、休克，下肢靜脈曲張1例，高齡、DVT、長期臥床和慢性心肺病是本組患者發生PTE的主要危險因素。

2.2 誤診原因

2.2.1 臨床表現缺乏特異性 PTE的癥狀、體征無特異性，臨床表現復雜多樣，而表現為PTE典型三聯征者(呼吸困難、胸痛、咯血)并不多見，僅占28%。本組病例表現呼吸困難93.94%、胸痛21.21%%、咳嗽、咳痰18.18%，咯血9.09%。國內外有文獻報道PTE誤診率42.9% ～63%[2]，本組資料診斷PTE33例中，其誤診率78.8%，比其報道略高，可能與本組病例中PTE典型三聯征明顯為低有關(僅9.09%)。

2.2.2 診斷思維局限、缺乏綜合分析及鑒別診斷能力 暈厥可以是肺栓塞的一種表現，不同研究中報道的肺栓塞患者中的暈厥發生率不一致。Morpurgo及Zonzin等報告的發生率為2.2% ～40%，平均15%[3]。本組暈厥8例(24.24%)，其中1例老年女性患者，因反復發生暈厥并伴活動后心慌，氣短1月余，多次就診未查明原因，超聲心動圖檢查診斷為“高血壓心臟病，左室舒張功能減低”，經降壓、改善心功能等治療無效，活動后心慌，氣短進行性加重，最后患者在住院期間于下床走路時再發暈厥方引起重視，結合心電圖、血氣分析結果方考慮肺栓塞的診斷并給予抗凝治療，但患者仍死于猝死。暈厥是“容易被遺忘的肺栓塞征象”!肺栓塞引起暈厥可能是多因素造成的，推測有三種主要機制[4]:(1)肺動脈巨大血栓的阻塞可引起血流動力學紊亂，伴急性右室衰竭，每搏量下降，心排出量減少，系統低血壓。(2)暈厥伴緩慢心律失常者可能是反射性神經介導機制，非巨大肺栓塞引起的暈厥可能是此機制。(3)代謝性因素，如過度通氣引起的低鈣和低氧。暈厥更多見于巨大肺栓塞，多伴有低血壓、右心衰竭和低氧血癥[5]，是不良預后的一個標志。伴有暈厥患者3個月的死亡率為26.8%，總死亡率為17%。

2.2.3 詢問病史及查體不細致而片面強調某些癥狀或體征

本組有8例患者出現胸悶、心悸、胸痛，伴有心電圖胸前導聯T波倒置就首先考慮急性冠脈綜合征，忽視了必要的無創醫技檢查，憑主觀臆斷致使患者誤診。PTE患者的T波倒置多呈對稱性且深度不等，一般自右向左逐漸變淺，而冠心病患者較少出現SⅠ加深、右束支傳導阻滯，且各胸導聯T波倒置往往從右向左逐漸加深[6]。

2.2.4 缺乏對不明原因的呼吸困難是PTE重要表現的認識

本組患者中表現有呼吸困難者31例(93.94%)，其中被誤診為心功能不全7例，均是對此類患者缺乏PTE診斷意識，甚至在有單側下肢浮腫不宜以心功能不全解釋時因惰性思維，仍未能想到PTE的診斷而誤診。值得指出的是，本組15例患者超聲心動圖診斷為左室舒張功能下降，對于存在活動后胸悶、氣促的患者，這種超聲心動圖診斷可能是誤診的一個陷阱，值得臨床醫師重視!臨床懷疑肺栓塞對于指導診斷性的檢查有重要意義。呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀，呼吸急促是最常見的體征。總的來說，嚴重的呼吸困難、暈厥、發紺提示肺栓塞可能威脅生命[7]。

2.2.5 對心電圖在PTE診斷中的作用重視不夠 PTE的臨床和心電圖表現本身對診斷缺乏特異性，如能結合臨床發病的特點、危險因素和心電圖的動態變化則具有診斷價值[8]。本組病例中1例59歲女性因呼吸困難伴暈厥急診入院，結合患者既往心電圖正常，突然出現SⅠQⅢTⅢ、胸導T波倒置、竇性心動過速，血氣分析提示低氧低碳酸血癥，當即診斷為PTE并給予抗凝治療，隨后螺旋CT肺動脈造影證實為雙下肺動脈栓塞。既往無心肺病變且診斷明確的肺栓塞患者中87%出現心電圖異常，這些發現對肺栓塞并無特異性。本組僅3例心電圖大致正常，30例心電圖存在異常(90.9%)。盡管心電圖不能準確診斷肺栓塞，但有助于預測肺栓塞患者不良的預后。近來顯示，V2或V3導聯T波倒置是巨大肺栓塞的最常見的心電圖征象，假性梗死型(V1呈Qr型)及V2導聯T波倒置與右心室功能不全密切相關，是臨床預后不良的獨立預測因素[1]。本組病例中心電圖異常發生率達90.9%，包括典型SⅠQⅢTⅢ、SⅠSⅡSⅢ、電軸右偏、極度順鐘向轉位、右室肥厚、肺型P波、胸導T波倒置、竇性心動過速，如能結合臨床及其它輔助檢查綜合分析，應能明顯減少PTE誤診、漏診的發生。值得一提的是本組病例中有1例患者在PTE癥狀出現前心電圖正常，而在出現典型PTE癥狀后直至抗凝治療好轉出院都未能復查心電圖，使得心電圖這一簡便、經濟的診斷手段沒能發揮應有的作用，實屬不該。心電圖演變有助于評價急性肺栓塞溶栓治療的效果。有效溶栓治療后，心電圖的主要變化有心率減慢、QRS電軸左移、SⅠ變淺、QⅢTⅢ好轉、QⅢ變小、變窄或消失、右束支傳導阻滯消失、SV1加深、順鐘向轉位減輕或消失。胸前導聯T波多為倒置加深，少數也可倒置變淺或轉為直立。溶栓好轉后T波倒置加深的機制可能是溶栓成功右心室負荷減輕的一種表現[9]。本組病例中1例溶栓成功患者即出現胸前導聯T波倒置加深的表現。

2.3 PTE的治療 抗凝是基礎治療，推薦的藥物有肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉和華法林。溶栓治療能迅速解決血栓栓塞，有效改善血流動力學參數。血流動力學改變、右心功能不全表現及心肌損傷標記物的升高是高?；颊叩闹饕攸c。對出現血流動力學改變的患者，只要沒有明顯的出血風險，推薦盡快溶栓治療，以防進一步出現心源性休克[10]。雖然大多數急性PTE的栓子來源于DVT，但目前指南均不推薦常規使用下腔靜脈濾器。本組僅1例患者應用下腔靜脈濾器。

2.4 診治體會 (1)對有PTE高危因素者，應保持高度警惕，一旦出現相應癥狀，及時行X線胸片、心電圖、動脈血氣分析、下肢靜脈超聲、超聲心動圖等常規檢查，有條件的醫院可行螺旋CT、磁共振、肺動脈造影等特異性檢查以幫助確診。(2)注意詢問病史，細致查體，不遺漏有價值的病史及體征。(3)對患者病情要綜合分析，提高對肺栓塞的診斷意識，遇到有不明原因的呼吸困難、暈厥、心動過速、低氧血癥、休克、神智狀態突然改變的病人要想到PTE可能。(4)對絕大多數PTE患者來說，正規抗凝治療即能取得較好療效，對有指征的病人及時溶栓能提高存活率。(5)本組病例涉及科室眾多，包括急診科、心內科、心外科、呼吸科、ICU、普外科、麻醉科、骨科、神經內科、神經外科、腎內科、心電圖室，提示要進一步提高PTE的診治水平，減少漏、誤診，尚需要各專業醫師共同努力，提高肺栓塞的診斷水平。

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