圍手術期體位護理對經皮腎鏡碎石術患者術后出血與舒適度的影響

李喆雯 衛 丹

經皮腎鏡碎石術(PCNL)目前已成為治療上尿路結石的主要手術方式，其術后近期并發癥以出血最為嚴重常見。由于接受PCNL的患者多為老年人，其心血管儲備功能較低，對失血的耐受性較差，術后出血極大地影響了疾病的恢復。如術后大量使用止血劑又有可能在高凝狀態下誘發或加重血栓性疾患。因此，臨床上除了總結經驗教訓、提高手術技巧、嫻熟度以外，通過體位護理預防和減少 PCNL術后出血非常有必要。我科將31例單側腎結石行PCNL患者在常規護理基礎上實施圍手術期系統有計劃的體位護理，取得滿意效果?，F將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本科室于2009年8月～2011年1月對61例單側腎結石患者實施單通道經皮腎鏡碎石取石術。男40例，女21例。年齡41～78歲，平均61.7歲。將61例患者按入院時間排序，根據序號的奇偶數，將奇數的31例作為試驗組，偶數的30例作為對照組。納入標準:(1)10 d內未服用抗凝藥物，術前檢查血小板數量和凝血酶原時間均正常。(2)符合PCNL手術適應證，以往未進行過同類手術。(3)均采用硬膜外聯合麻醉。(4)不伴嚴重心、腦、肺、肝臟疾患，血壓、血糖控制在正常范圍。排除標準:(1)術后應用鎮痛泵。(2)術后凝血功能出現異常。(3)有認知、溝通障礙或不愿配合。兩組患者性別、年齡、體重、病程、術前有無高血壓病、糖尿病病史、結石大小、部位、手術時間、術中有無輸血方面，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者圍手術期行常規護理，試驗組在對照組常規護理方案的基礎上實施圍手術期系統有計劃的體位護理，具體方案如下。

1.2.1 術前體位訓練 因PCNL手術體位特殊，所以術前3 d即根據患者年齡、性別、職業、文化程度，有針對性地進行宣教，耐心說明變換體位的目的，講解術中將會采取的兩種必要的體位。持宣教圖譜向患者介紹截石位姿勢，讓其有直觀認識，避免術中采取該體位時的尷尬局面。重點指導患者模擬俯臥位練習，即在患側腎區腹部墊一小枕，使腰背呈一平面，從持續時間30 min開始訓練，逐漸延長至3 h，以增強患者對此手術體位的耐受性。訓練時動作宜輕柔緩慢，避免在飽餐情況下完成，如患者出現胸悶、氣促、頭暈、不適應可以暫停，待緩解后再行訓練。訓練需根據患者病情、體質、適應能力循序漸進地進行，以不感到疼痛、疲勞為度［1］。本試驗組31例患者經有效訓練，均能坦然面對采取截石位，并一次保持俯臥位3 h以上，且無明顯的呼吸、血壓、心率異常，無特殊不適，說明術前訓練成功，可以接受手術。

1.2.2 術中體位護理 PCNL手術采取連續硬脊膜外麻醉，麻醉成功后行體位安置，先取截石位，行患側輸尿管逆行插管，然后改取俯臥位進行經皮腎穿刺碎石。(1)截石位護理。由兩人同時擺放，腿托的高度以平托患者小腿為標準，將膝關節屈曲90°～100°，并在腘窩部襯墊棉墊保護，避免壓迫腘窩血管和神經。同時緩慢將雙下肢外展，外展角度勿超出人體下肢生理跨度45°，以免損傷骶髂關節。(2)俯臥位護理。輕柔緩慢放平患者雙下肢，3人協助將其側身片刻后再翻轉為俯臥位臥于手術床上，墊高雙肩，并在恥骨下橫墊一長方形軟枕，肥胖者墊枕要求比正常人稍低，瘦弱者墊枕宜稍寬，使胸腹懸空不接觸床面，以保證胸、腹腔不受擠壓，可以自行舒縮，以維持正常的呼吸頻率、通氣功能和靜脈回流。再將患側腎區墊高30°，呈弓背型，雙上肢以蛙式安放于床邊托手架上，踝部墊以軟枕，使足尖離開床面，維持踝關節功能位。術中需經常檢查墊枕是否移位，及時調整至合適位置［2］。術中體位變換時，注意密切監測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，同時防止各管道受壓、脫落。

1.2.3 術后體位護理 (1)搬動過床體位。將手術車與平車并排放置，采取滾動法將患者從手術臺移至平車;回病房后從平車移至病床時，采用4人床單平抬法。搬動時保持患者軀干平直，避免觸及手術部位，并妥善安置腎造瘺管，避免管道滑脫。(2)臥床期間體位。術后6 h內取去枕平臥位，密切監測患者生命體征變化。6 h后頭部墊枕，以減少因去枕平臥位帶來的不適感。術后1 d血壓、心率平穩后可交替取15°～30°半臥位與平臥位，半臥位時將枕頭放于患者雙膝關節下，使雙腿屈曲或雙腿自然伸展。當患者長時間處于仰臥位感到疲憊不適時，指導協助其取健側臥位30 min，具體方法:2名護士分立于床兩側屈膝俯身，健側位護士將雙手分插于患者肩、臀部;患側位護士將雙手分別托扶住患側背、腰部，再指導患者雙腿屈膝，患側手搭于健側位站立的護士肩部，由2名護士同時用力，將患者軸線翻身于健側臥位。操作前告知患者借力翻身，勿自行用力，避免其軀干扭曲。置健側臥位后，在患者背側墊一厚枕，供患者向后依托。需特別注意的是術后采取各種體位之前，均需提前向患者做好宣教解釋，取得其認同配合，以提高患者的依從性，同時在變換體位時應避免患側腎造瘺管受壓、扭曲或脫出。

1.3 評價指標 比較兩組患者PCNL術后出血量以及臥床期間的舒適度。(1)出血程度的評價(以血色素下降值為標準)。術后返回病房即檢測血色素1次，腎造瘺管拔除后即再次復查血色素，比較兩組患者術后血色素下降值。兩組患者術后均未輸血及使用升紅細胞藥物。(2)體位舒適度評價。采用數字疼痛分級法(NRS)，根據患者主觀感受記錄術后72 h腰背酸痛程度，其標準:0代表無痛;1～3代表輕度疼痛;4～6代表中度疼痛;7～9代表重度疼痛;10代表無法忍受的疼痛。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件。計量資料采用兩獨立樣本t′檢驗，等級資料采用兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后血色素下降值比較(表1)

表1 兩組患者術后血色素下降值比較(g/L，±s)

表1 兩組患者術后血色素下降值比較(g/L，±s)

組別 例數 血色素下降值23.75 30 23.36 ±1.36 31 16.75 ±0.70＜0.05對照組試驗組t′值P 值

2.2 兩組患者術后72 h舒適度比較(表2)

表2 兩組患者術后72 h舒適度比較(例)

3 討論

體位是指休息和適應各種醫療需要時所采取的一種姿勢［3］。良好的體位，不僅可使患者舒適，還可以緩解其癥狀，起到治療疾病，預防減少并發癥的作用，特別是對代償機能低下的患者，有時比藥物治療更有效。

術前患者若不了解截石位，可能在術中產生反感對抗情緒或者尷尬心理;不了解俯臥位是術中必須采取的體位，可能產生懷疑、恐懼心理。這些不良的心理因素會引起交感神經興奮，節前纖維釋放乙酰膽堿，使體內兒茶酚胺大量釋放，引起血壓升高，心率增快，從而加重腎周血腫、腎出血的可能性［4］。因此，術前有效的體位訓練與相關知識宣教，使患者對兩種體位不陌生，避免了術中出現不良情緒而引起的血壓升高加重術中、術后的出血，亦避免了術中不能很好適應而影響操作的順利進行，延長手術時間而加重術后出血。

術中體位安置除遵循手術操作、符合麻醉要求外，在順應患者呼吸、循環功能前提下，經常詢問患者自身反應，積極采取措施，這樣能最大限度地避免神經、血管、骶髂關節的損傷，維持患者正常的呼吸頻率、通氣功能和靜脈回流，保障手術順利實施，提高患者術中的舒適程度。

由于腎臟組織脆弱，該手術通路經過腎實質，故術后主張臥床休息為主，以減少術后出血的發生［5］。但術后長時間的水平仰臥位，易導致患者依從性下降，不自主地移動身體，有可能導致造瘺管壓迫、折疊，使得血凝塊無法排出，尿液引流不暢，進而腎內壓力增高，出現尿瘺、切口感染等并發癥。同時水平仰臥位是吸入性肺炎的一個危險因素，此體位使得肺容量減少，且肺順應性下降，對于肥胖患者尤為不利。因此，術后待患者血壓、心率平穩后取半臥位，使得肺換氣量增加，氣體交換方便，利于咳嗽排痰，患者最為舒適，對呼吸、循環兩方面均較為有利。但持續仰臥或半臥位，脊柱、骶尾等局部長時間受壓，易出現腰背酸脹不適，翻身是患者保持舒適體位必不可少的活動，也是手術后最早的活動［6］。所以在病情允許情況下術后以仰臥位為主，健側臥位為輔，定時借助外力協助其軸線翻身，能有效地避免患者因舒適度降低，依從性下降，自行用力扭動軀干，甚至坐起而引發的出血加重、腎造瘺管受壓或脫出，同時亦能減輕術后切口的疼痛刺激，提高臥床期間舒適度。

變換體位前必須先查看患者體征，說明目的，詢問患者需求，并征得同意配合;操作中注意觀察病情變化，合理使用護理用具(床的角度、枕等)，且動作輕柔緩慢;變換體位后再次查看患者體征，詢問其感受，確保各管道通暢無異常。

4 小結

通過對PCNL圍手術期患者實施有計劃系統的體位護理，加強對患者的健康教育與訓練指導，增強了患者對手術的耐受性，并且提高了患者術后對治療護理的依從性。本研究結果顯示，行之有效的體位護理對減少術后出血、增加患者臥床期間的舒適度有著積極的作用。

［1］張立宏，李 蕊.微創經皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的護理體會［J］.吉林醫學，2007，28(10):1192 －1193.

［2］朱映霞，馬育璇，蔣玉梅，等.經皮腎鏡碎石術手術體位對患者循環呼吸功能的影響及護理［J］.解放軍護理雜志，2007，24(8A):59－60.

［3］楊廣清，張文娟.經皮腎穿刺取石術治療腎結石患者的體位護理［J］.護理學雜志，2006，21(20):30 －31.

［4］邵 楓，林文娟，肖 健.交叉神經系統在應激免疫調節中的作用［J］.心理學報，2004，4(4):26.

［5］李小芳，龍衛兵，胡劍英.兩種體位護理在微創經皮腎取石術后恢復的效果比較［J］.醫學理論與實踐，2009，22(7):853 －854.

［6］陳碧珠，黃芳平，林嬋蘭，等.236例脊柱外科病人的體位護理［J］.現代醫院，2005，5(6):83 －84.