血必凈及大黃聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎的療效觀察與護理

孟翠巧 王 麗 劉春霞 安旭娜

血必凈注射液其主要有效成分包括紅花黃色素A、川穹嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥昔、原兒茶醛等，具有擴張血管、改善心肌供血、活血化瘀的作用;大黃具有抑制胰酶活性，維護腸黏膜屏障，保護胰腺細胞，松弛Oddi括約肌，促進腸蠕動、收縮、排空，抗菌和抑制炎性細胞因子等作用［1］。急性胰腺炎中15% ～20%為重癥急性胰腺炎(SAP)，表現(xiàn)為器官衰竭，尤其是休克、肺功能不全、腎功能衰竭或胃腸道出血等和(或)局部并發(fā)癥，尤其胰腺壞死，也有膿腫、假性囊腫［2］。SAP是一種起病急驟、病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高及治療、護理棘手的外科急腹癥。我科在常規(guī)治療護理基礎(chǔ)上采用靜脈注射血必凈及鼻飼生大黃，綜合治療效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

2011年12月～2012年6月，我院收治SAP病人40例，男30例，女10例。年齡(56.7±3.2)歲。病因:膽源性15例，酒精性18例，高脂血癥性7例。均起病急驟，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心嘔吐，繼之發(fā)熱，出現(xiàn)腹膜炎體征、白細胞升高、血尿淀粉酶升高等，符合重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除其它急腹癥，如消化道穿孔、絞窄性腸梗阻、腸系膜血管栓塞等，并經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查證實。將40例SAP病人隨機分為觀察組和對照組各20例，兩組病人性別、年齡、病因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法 (1)祛除病因，液體復(fù)蘇，胰腺休息療法(禁食、胃腸減壓、抑酸藥物、抑酶藥物、生長抑素應(yīng)用、氧療，必要時機械通氣等)，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用(主要針對腸源性革蘭氏陰性菌移位，采用能通過血胰屏障的抗菌藥物如喹諾酮類、頭孢他啶、碳酸酶烯及甲硝唑等)，鎮(zhèn)靜，解痙，止痛處理。(2)預(yù)防真菌感染。(3)進行階段性營養(yǎng)支持。SAP早期即入院后72 h開始腸外營養(yǎng)(PN)，一旦胃腸功能恢復(fù)，盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，腸內(nèi)營養(yǎng)一定選用鼻空腸管輸注法，以便保護腸黏膜屏障，阻止腸道細菌移位，通常選用短肽類制劑如百普素等，同時添加腸道黏膜細胞特殊營養(yǎng)底物如谷氨酰胺，并最終過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)和全口飼。

觀察組在此基礎(chǔ)上輔以血必凈4 mg/kg靜脈注射，每6 h 1次。病情緩解(腹痛、腹脹明顯減輕或消失，腹膜刺激癥減輕、血淀粉酶下降)，繼續(xù)用藥2 d。同時生大黃15～30 g放入溫開水250 ml水中浸泡至深褐色，每次20～40 ml，由胃管注入，每2～3 h 1次，注后夾管1 h［3］，密切觀察排便的性質(zhì)、量、次數(shù)及腹痛腹脹緩解情況，監(jiān)聽腸鳴音，根據(jù)排便量調(diào)整大黃用量。

2.2 護理 (1)給予一級護理，包括嚴(yán)密監(jiān)測神志及生命體征變化、準(zhǔn)確記錄24 h出入量。(2)嚴(yán)密觀察腹痛、腹脹的情況，必要時經(jīng)膀胱測腹內(nèi)壓。(3)嚴(yán)密觀察各種用藥后的效果及不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑保證各種藥物的準(zhǔn)確、及時應(yīng)用，如保證生長抑素給藥的連續(xù)性及有效劑量，以保證有效的血藥濃度;抗菌藥物的現(xiàn)配現(xiàn)用。(4)嚴(yán)密監(jiān)測各項生化指標(biāo)的變化，保持胃腸減壓的有效引流，做好基礎(chǔ)護理(口腔護理、會陰護理、床單位的整潔舒適、臥位的舒適、皮膚護理等)。(5)心理護理。做好病人的安慰解釋，講解有創(chuàng)治療的必要性及有效配合，多與病人交流溝通，緩解病人焦慮、恐懼心理，提高耐受性［4］，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人血淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛緩解時間、首次排便時間、住院時間。

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果(表1)

表1 兩組病人觀察指標(biāo)比較(d，±s)

表1 兩組病人觀察指標(biāo)比較(d，±s)

組別 例數(shù) 血清淀粉酶恢復(fù)時間腹痛緩解時間首次排便時間住院時間0.0001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001觀察組對照組t值P 20 4.01 ±1.02 3.01 ±0.80 3.01 ±0.80 21.05 ±2.80 20 5.51 ±1.10 5.02 ±1.04 4.20 ±0.80 32.00 ±3.60 4.4717 6.8509 4.9801 11.3551值

4 討論

急性胰腺炎是臨床常見急腹癥之一，臨床表現(xiàn)多變，以突發(fā)腹痛及血清淀粉酶(AMY)升高為主要臨床特征。本實驗提示，血淀粉酶恢復(fù)正常時間、腹痛緩解時間、首次排便時間、住院時間均明顯短于對照組，聯(lián)合治療可使病程縮短，提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低病死率。

4.1 血必凈注射液的主要有效成分 血必凈注射液其主要有效成分包括紅花黃色素A、川穹嗪、丹參素、阿魏酸、芍藥昔、原兒茶醛等［5］。(1)紅花黃色素A具有擴張血管、改善心肌供血、降低血壓，抗凝血，抑制血栓形成，減少全身性缺氧，增加組織對缺氧的耐受力，降低毛細血管通透性等作用。(2)川穹嗪臨床上主要用于改善心腦血管供血，預(yù)防心絞痛和腦卒中。(3)丹參素具有顯著的活血化瘀、改善組織缺血再灌注損傷，清除氧自由基，保護線粒體，調(diào)整TXA2/PGI2平衡及免疫調(diào)節(jié)，抗內(nèi)毒素等作用［6］。能刺激肝細胞增殖，保護肝細胞，減少損傷和壞死，拮抗低氧性肺血管收縮，治療肺心病、ARDS，對急性腎功能衰竭(ARF)和早期腎臟損害有防治作用。(4)阿魏酸對非特異性免疫、體液免疫和細胞免疫功能均有較強的促進作用。(5)芍藥昔具有改善心肺功能，調(diào)節(jié)TXA2/PGI2平衡，抑制血小板聚集，明顯延長血栓形成時間，防治ARDS等功效。Genfa等［7］從42味中草藥中篩選出8種能對抗內(nèi)毒素的中藥單劑，發(fā)現(xiàn)赤芍與脂質(zhì)A的親和力最強，具有明顯的降低血漿TNF－α水平、治療膿毒癥的作用。

4.2 血必凈治療SAP的機制 可能為:拮抗內(nèi)毒素;降低內(nèi)毒素引起的血清及組織NO高水平，減輕胰腺損傷;下調(diào)促炎細胞因子，減輕過度炎癥反應(yīng);緩解免疫麻痹，有免疫調(diào)節(jié)作用。另外，血必凈作為活血化瘀藥物，可以降低血漿血小板激活因子水平，從而起到臟器保護作用;保護血管內(nèi)皮細胞，提升血漿活化蛋白C水平，改善胰腺炎病人的凝血機能紊亂［2］。

4.3 大黃治療SAP的作用機制 現(xiàn)代研究表明，大黃應(yīng)用于SAP的治療中，有抑制胰酶活性，維護腸黏膜屏障，保護胰腺細胞，松弛Oddi括約肌，促進腸蠕動、收縮和排空，抗菌和抑制炎性細胞因子等作用［8］。

4.4 對SAP的護理 SAP起病急驟、病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高，病程長，有報道有近50%的SAP病人出現(xiàn)精神癥狀［4］，因此要加強與病人及家屬的溝通，充分調(diào)動社會支持系統(tǒng)，穩(wěn)定病人情緒，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心。嚴(yán)密觀察病情，特別要注意病人神志、呼吸、尿量、腹脹、腹痛的情況，加強基礎(chǔ)護理及藥物的護理。

常規(guī)治療護理基礎(chǔ)上，在聯(lián)合應(yīng)用血必凈及大黃能促進病人早期胃腸功能的恢復(fù)，盡早緩解腹痛、腹脹癥狀，縮短病程，還可減少抗菌藥物的用量，值得臨床進一步推廣。

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