連續(xù)性腎臟替代治療急性腎功能衰竭伴MODS患者的觀察護(hù)理

夏麗麗 費麗燕 朱佳虹

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement treatment，CRRT)技術(shù)日益成熟，其具有血流動力學(xué)穩(wěn)定，保持內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定，同時又能補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，改善營養(yǎng)狀況，清除體內(nèi)內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)，改善組織氧合代謝，有利于保持水、電解質(zhì)平衡等優(yōu)點［1］。同時CRRT可清除大量中分子毒素，多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)及全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)的促炎及抗炎介質(zhì)，多數(shù)能被CRRT清除，降低死亡率［2］，故CRRT已成為當(dāng)今危重癥患者主要的救治措施之一［3］，我科2009年4月～2011年5月運用CRRT技術(shù)對21例急性腎功能衰竭伴MODS的患者進(jìn)行救治，經(jīng)認(rèn)真觀察和護(hù)理，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在我院住院的急性腎功能衰竭伴MODS患者21例，其中男13例，女8例。年齡32～85歲，平均(60.62 ±14.49)歲。

1.2 治療方法 所有患者均為深靜脈置管，根據(jù)病情決定治療時間為16～24 h，血流量180～280 ml/min，每次脫水量根據(jù)病情設(shè)置在1000～5000 ml。置換液的配置可根據(jù)病情、血糖及電解質(zhì)等情況而定，一般用生理鹽水3000 ml，5%葡萄糖170 ml，注射用水 810 ml，10% 氯化鉀 5 ～ 12 ml，25% 硫酸鎂3.2 ml和10%氯化鈣0.63 g配置成置換液，置換液流量4000～4200 ml/h，5%碳酸氫鈉250 ml從另一通道滴入，滴速為200 ml/h。使用前稀釋模式:一般患者使用普通肝素或低分子肝素抗凝，對有出血傾向或術(shù)后24 h的患者則上機(jī)前使用肝素浸泡濾器法，即用含普通肝素或低分子肝素的鹽水在AV 600血濾器及動靜脈管路中自身循環(huán)30 min后排出含肝素的預(yù)沖液，換用生理鹽水繼續(xù)自身循環(huán)5～10 min后排出。

1.3 觀察指標(biāo) 本組患者在治療前后抽血檢測腎功能、電解質(zhì)和血氣分析等指標(biāo)，具體包括血鈉、血鉀、血氯、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、pH值和超敏C－反應(yīng)蛋白(CRP)等內(nèi)容。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)用(±s)表示，治療前后的各項指標(biāo)比較采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 21例危重患者CRRT治療前后腎功能、血電解質(zhì)和血氣分析指標(biāo)比較(±s)

表1 21例危重患者CRRT治療前后腎功能、血電解質(zhì)和血氣分析指標(biāo)比較(±s)

注:1)為 t′值

時間 例數(shù) 血鈉(mmol/L)血氯(mmol/L)血鉀(mmol/L)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)治療前治療后pH CRP 21 142.10 ±3.98 5.20 ±0.60 96.60 ±2.88 26.19 ±8 t值P.76 428.49 ±157.29 7.09 ±0.15 115.10 ±64.80 21 141.44 ±3.10 4.65 ±0.40 98.98 ±2.30 13.78 ±5.26 276.25 ±110.93 7.42 ±0.08 56.81 ±39.99 0.5995 3.4952 2.9591 5.5657 3.6247 8.89561)3.508值＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 臨床觀察與干預(yù)

3.1 觀察出凝血狀況 護(hù)士要做好治療前的評估準(zhǔn)備，對患者的凝血功能、出血傾向等進(jìn)行全面評估，及時掌握病情的動態(tài)變化?？鼓桨笐?yīng)根據(jù)患者的凝血功能、出血傾向、臟器功能的實際情況，針對不同抗凝劑的特點加以選擇，準(zhǔn)確推注肝素首劑量，設(shè)定合適持續(xù)量，根據(jù)凝血時間及跨膜壓數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)肝素的劑量，隨時注意CRRT機(jī)器上監(jiān)測的壓力變化，及時發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)血液凝固的危險信號。密切觀察濾器兩端蓋內(nèi)的血液分布是否均勻，濾器纖維顏色有無變深，管道內(nèi)有無血液分層，靜脈壺的濾網(wǎng)有無血凝塊形成或手感發(fā)硬，跨膜壓是否進(jìn)行性升高。懷疑凝血時可以通過調(diào)整肝素的用量或加快濾器前置換液量進(jìn)行預(yù)防。注意患者皮膚有無出血點、瘀斑，口腔黏膜、消化道出血等情況發(fā)生。

3.2 深靜脈置管的護(hù)理

3.2.1 置管創(chuàng)口的護(hù)理 嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)進(jìn)行，避免發(fā)生感染征象，每日用碘伏消毒穿刺處，更換無菌透明貼膜，注意保持置管周圍皮膚清潔、干燥，觀察穿刺處有無紅腫、滲液，并觀察有無畏寒、發(fā)熱等全身反應(yīng)。若出現(xiàn)上述癥狀，首先考慮留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌繁殖所引起的全身感染，應(yīng)立即通知醫(yī)師拔除，并將導(dǎo)管前端剪下行細(xì)菌培養(yǎng)。臨床預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的主要措施是正確、嚴(yán)格的無菌操作和日常護(hù)理［4］。

3.2.2 置管的護(hù)理 保持管道通暢，防止管道擠壓、扭曲、脫落。向患者和家屬講明留置導(dǎo)管的重要性，囑患者盡量減少不必要的活動，留置導(dǎo)管需用無菌紗布包扎、寬膠布牢固固定。

3.3 防止空氣栓塞 血濾器及管路之間要緊密連接，每袋置換液用完后應(yīng)及時更換，防止空氣由置換液管路進(jìn)入血液。在使用生理鹽水沖洗管路及濾器時認(rèn)真排出所有空氣，管道連接處接合牢固，檢查空氣報警器、監(jiān)測器及空氣捕捉器液面，使靜脈壺液面保持在2/3～3/4水平，若液面過低，應(yīng)及時用注射器從側(cè)孔抽吸，提升液面。治療開始待靜脈管端排盡所有空氣，才能與患者連接;治療中及時更換置換液袋，避免空氣進(jìn)入體外循環(huán)。

3.4 維持內(nèi)環(huán)境平衡 在CRRT治療過程中，需要每2 h監(jiān)測1次電解質(zhì)、血糖等情況。通過電解質(zhì)、血糖等動態(tài)變化，了解治療效果，并根據(jù)檢測結(jié)果，及時調(diào)整置換液中電解質(zhì)、血糖及碳酸氫鈉的量，達(dá)到維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的目的。

4 討論

MODS是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等原發(fā)病24 h后，機(jī)體同時或序貫出現(xiàn)的兩個或兩個以上系統(tǒng)器官功能不全或衰竭的臨床綜合征。MODS存在著機(jī)體炎性反應(yīng)的過度激活以至于大量炎性介質(zhì)失控性地釋放，對機(jī)體產(chǎn)生傷害作用。以單純中和或阻斷某些炎性介質(zhì)為目標(biāo)的臨床試驗均未達(dá)到理想的治療效果，而利用CRRT清除血液中的毒性分子有利于重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

CRRT能有效地清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)，包括內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子、白介素 －1、白介素 －6、補(bǔ)體 C3a、C3b等，有利于減輕SIRS，對阻止MODS的發(fā)生發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。CRRT治療有利于改善患者的預(yù)后，可能與早期糾正內(nèi)環(huán)境失調(diào)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、預(yù)防更嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。利用CRRT清除血液中的毒性分子可能有利于重建內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，為探索CRRT在MODS患者治療中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。本研究治療后所有患者血BUN、Scr、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒均得到較好改善，血氧飽和度明顯提高，特別是癥狀改善顯著，與相關(guān)研究報道相符［5］。

CRRT的臨床護(hù)理也成為重癥護(hù)理的內(nèi)容之一，在ICU病房中，CRRT所救治的患者病情多較危重，因此，護(hù)士需具備較高的業(yè)務(wù)水平。預(yù)見、觀察CRRT出現(xiàn)的并發(fā)癥和護(hù)理風(fēng)險，及時進(jìn)行護(hù)理干預(yù)是患者安全、成功、高效進(jìn)行CRRT的關(guān)鍵，高質(zhì)量的護(hù)理能最大限度發(fā)揮CRRT在救治急危重癥患者中的作用，減少CRRT患者的并發(fā)癥，提高患者的耐受性［6］。同時CRRT還要求護(hù)士具備熟練的技術(shù)操作能力，熟練掌握各種儀器操作與功能，能有效保障機(jī)器正常運轉(zhuǎn)，必須加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，治療過程中抗凝劑的應(yīng)用、血管通路的護(hù)理、液體監(jiān)控和液體平衡的評價是重要的護(hù)理措施，按患者個體特征制定有效的護(hù)理措施配合治療，是CRRT護(hù)理的關(guān)鍵所在。良好的服務(wù)態(tài)度、高質(zhì)量的護(hù)理將更能發(fā)揮CRRT在救治急重癥患者中的作用。通過加強(qiáng)護(hù)理管理，能減少CRRT的并發(fā)癥，增強(qiáng)療效。嚴(yán)密的監(jiān)測和具有預(yù)見性的護(hù)理，是預(yù)防并發(fā)癥以及保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。

綜上所述，由于CRRT能持續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和液體，具備滲透壓變化小，內(nèi)環(huán)境及血液動力學(xué)穩(wěn)定等獨特的優(yōu)勢，將在搶救MODS等危重癥患者中具有廣泛的應(yīng)用前景。

［1］趙安菊，黃頌敏，歐三桃，等.連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過對尿毒癥腦病的療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8(1):17－19.

［2］Vinsonneau C，Camus C，Combes A，et al.Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple－organ dysfunction syndrome:a multicentre randomised trial［J］.Lancet，2006，368(9533):379 －385.

［3］Walsh CR.Multiple organ dysfunction syndrome after multiple trauma［J］.Orthop Nurs，2005，24(5):324 －333.

［4］黎漸英，葉曉青，梁碧玲，等.深靜脈置管行血液凈化治療相關(guān)感染的預(yù)防與護(hù)理對策［J］.中國實用護(hù)理雜志，2007，23(2):17－18.

［5］劉曉紅，張學(xué)光.CRRT治療腎功能衰竭伴多臟器功能障礙綜合征療效分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，4(28):75 －76.

［6］李志娟.危重病人行連續(xù)性血液凈化的護(hù)理觀察［J］.護(hù)理研究，2008，25(5A):1181 －1182.