找準定位 創新健康保險產品和業務

闞小冬

（福建行政學院 福州 350002）

找準定位 創新健康保險產品和業務

闞小冬

（福建行政學院 福州 350002）

作為政策性極強的商業健康保險，要實現自身價值，必須積極參與到新醫改當中，針對社會醫療保險覆蓋之外的醫療需求和醫療費支出，開發能與基本醫療保險有效銜接的產品和業務，只有這樣才能促進健康保險與社會醫療保險的良性發展。

基本醫療保險；災難性醫療支出；商業健康保險；新醫改政策

1 社會醫療保險是醫療保障體系的基礎

1.1 社會醫療保障制度框架初步形成

1.1.1 “全民醫保”織就了世界上最大的就醫保障網。隨著城鎮職工基本醫保、新農合和城鎮居民基本醫保制度的相繼實施,覆蓋了幾乎所有的人群，每個公民都能從中找到自己對應的醫療保障形式，這標志著我國全民醫療保障體系框架已初步建立。目前，全國超過13億人納入到基本醫療保障體系。此外，2011年有8887萬人享受醫療救助。

1.1.2 醫療保障范圍逐漸擴大。城鎮居民醫保和新農合政府補助標準從2008年的每人每年80元，提高到2011年的200元。城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例分別從2008年的50%左右，都提高到了2011年的70%左右，城鎮職工醫保提高到75%。政策范圍內的住院報銷比例在提高,保障項目也從住院逐步擴大到門診大病和門診普通疾病的保障。城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合基本醫療保險政策范圍內基金最高支付限額，隨著當地職工年平均工資、居民可支配收入及農民人均純收入的增長而提高。

1.2 “保而不包”的政策缺陷

1.2.1 現有的社會醫療保障體系不能完全避免大病致貧風險。大病保障短板依然存在，因為基于地區統籌建立起來的基本醫療保險制度，定位很明確，即保“基本”，只能遵循“高覆蓋范圍、低保障水平”的原則，對大病“保而不包”。大病治愈周期長、難度大，治療費用高，嚴重影響患者及其家庭的正常工作和生活，它是導致老百姓因病致貧、因病返貧的重大風險。大病不是一個醫學上病種的概念，而是根據患大病發生高額醫療費用與城鄉居民經濟負擔能力對比進行判定。它是參考世界衛生組織關于家庭“災難性醫療支出”而給出的理解，即一個家庭強制性醫療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%，將意味著一個即便有較穩定的收入、有相當積蓄的家庭，如果出現災難性醫療支出，將因病致貧、返貧，陷入困境。換算成國內相應統計指標，對城鎮居民而言，大體相當于城鎮居民年人均可支配收入；對農民而言，大體相當于農村居民年人均純收入的水平。據國家統計局公布的數據顯示，2011年我國城鎮居民人均可支配收入21810元，全國農村居民人均純收入6977元。以癌癥為例，雖然絕大多數大病患者都已被納入社會基本醫療保險體系，但20、30萬元的醫療費用，即便通過基本醫保和大病醫保補償60%-70%左右，需患者自付的近十萬元費用，顯然遠遠超出城鎮居民人均可支配收入的21810元，農村居民人均純收入的6977元。按照國務院醫改辦對東、中、西部1億個樣本數的統計和測算，大病發生的概率大概在千分之二到千分之四左右，由此測算全國大概有200萬-400萬城鄉居民會因大病陷入困境。

1.2.2 地方財政難以獨自承擔大病保障重任。社會醫療保險體系的終極目標之一是將疾病風險所帶來的財務后果控制在某個理想的范圍之內。我國基本醫療保險，依靠政府強力推動和大量補貼來擴大覆蓋面和提升保障水平。雖然8類大病2012年在全國范圍內一次性納入大病保障，另有12類大病則先行納入保障和救助的地方試點，再逐步推開。但在目前社會醫療保險統籌層次較低的背景下，僅僅依靠增加費率或稅收以彌補大病群體的資金缺口，作為承擔兜底責任的地方財政顯然難以獨自挑起這個重任，對現有的醫療保障支付體系也將是嚴峻的考驗。如何把社會醫療保險與商業保險結合起來，相互銜接，多手段彌補疾病帶來的風險缺口，實現共生互動發展，是建立健全醫療保障體系的關鍵。

2 業務邊界模糊的健康保險被邊緣化

2.1 產品供給錯位，健康保障的潛在需求未能有效轉化

2.1.1 強烈的健康保障需求并未有效地轉化為現實的保險需求。健康保險的需求在歷年所有保險需求調查中都列首位，意外險和重疾險則是最受歡迎的險種。友邦中國最近發布中國首個“新生代家庭幸福缺口調查”顯示，被調查對象中36—40歲新生代群體普遍認為，自己在重大疾病保障的資金儲備缺口高達14.5萬元，目前針對重疾保障的資金準備率不足50%。調查還顯示，新生代群體中，已購買的保險產品前兩位分別為重大疾病險和意外健康險。其實，除了高額大病醫療費用支出是參保人可能面臨的重大風險外，一般的住院醫療、費用報銷和保障范圍目錄方面，也存在著不小的自付比例風險。

2.1.2 險種設計不盡合理、供給效率較低，不能充分滿足多樣化的就醫需求。據保監會統計，有近百家保險公司經營健康險業務，提供的健康保險產品多達2000多種，涵蓋了疾病保險、醫療保險、護理保險和失能收入損失保險四大類，雖然險種數量不少，但形成規模的效益性產品并不多。2011年健康保險的總保費收入為691.7億元，雖然同比增長20.6%，但也僅占人身險保費收入的7.12%。在歐美等國家，健康險保費收入占總保費收入的比例達20%左右。造成這種局面的原因之一就是各壽險公司提供的健康保險產品品種比較單一，覆蓋面狹窄，險種的設計不盡合理。如中國日趨嚴重的人口老齡化以及中國家庭結構倒置，老年人的護理費將占據家庭開支中相當部分的比例，商業護理保險有很強的潛在需求，這個險種是為那些因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償的保險產品。但目前市場上的護理保險價格較高且保險期限短，如有家公司推出的護理保險其保險責任終止期限為60歲，顯然針對性不強。此外，被保險人無論患條款中規定的何種疾病，費用如何，領取的保險金都是固定的，這對于已納入基本醫保體系的人來說缺少吸引力。再就是大多數健康保險都是附加險，投保者選擇余地小。雖然健康保障有廣泛的市場需求，但健康保險所開發產品的補充作用極為有限，在公共醫療費用融資中所占份額也不大,在社會醫療保障體系中的地位也就可想而知了。

2.2 政府主導的大額補充醫療保險，性質更多屬于社會保險

2.2.1 大額補充醫療保險的意義。它是在基本醫療保險之外存在、發展，并對社會成員起補充作用的各種社會性醫療保險措施的總稱。這種針對基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分進行補償而建立的保險形式，在一定程度上彌補了基本醫療保險報銷額度以外而產生的風險缺口，減輕了參保人的大額醫療費用負擔。

2.2.2 大額補充醫療保險更多的體現了政府的主導性。雖然目前還有社會醫保機構經辦和企業自辦大額補充醫療保險的模式存在，但以商業保險公司經辦的大額補充醫療保險占據了主流。這種“政府主導，商業化運作”的模式，表面上似乎采取了商業化運作，但其籌資模式是政府下文的“自愿”強制征繳，保險公司是通過招投標的方式介入的，數量極其有限。加上政府的干預過多，也使得補充醫療保險的商業性不純粹，具有社會醫療保險的屬性。

3 新醫改給商業健康保險帶來新機遇

3.1 法律、政策是助力健康保險發展的引擎

3.1.1 新醫改政策給了健康保險較清晰的定位。2011年7月實施的社會保險法，確立了社會醫療保險的主體地位，商業健康保險則被定位為多層次醫療保險體系的重要組成部分。“十二五”醫改規劃明確了今后四年要以“提升全民醫保質量”為主線，提出要“鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險，落實稅收等相關優惠政策”。在制度設計上將商業健康保險納入進來；在運行機制上，強調引入市場機制參與資源整合和服務管理，通過競爭提高醫療衛生運行效率、服務水平和質量，促進社會公平；在實現方式上，明確商業保險參與醫藥衛生體制改革的途徑，提出積極發展商業健康保險，完善醫療執業保險等方面的具體舉措。

3.1.2 法律、政策為健康保險拓展了空間。為適應新的醫改政策，2012年6月，中國保監會發出通知，要求各保險公司加快健康保險業務創新，積極發展重特大疾病保險和長期護理保險，探索保險公司興辦醫療機構、參與公立醫院改制重組的可行性和有效途徑，延長健康保險產業鏈。“十二五”期間，國家也將完善商業健康保險產業發展政策，制定稅收等相關優惠政策，鼓勵企業、個人參加商業健康保險，并積極探索利用基本醫保基金購買商業大病保險，提高重特大疾病保障水平。這一系列重大利好政策，為商業健康保險創造了前所未有的發展機遇。

3.2 定位明確的健康保險要與新醫改政策對接

3.2.1 社會醫療保險和健康保險各司其職、互為補充。由于政府介入，社會醫療保險的公平性相對較好，由于市場競爭，商業保險的效率相對較高。這就決定了它們在保險市場中化解不同的風險，服務不同的需求對象，提供不同的保障水平，進而改善全社會的風險分配狀態，最終達到最優的資源配置。在多層次體系中，社會醫療保險承擔更多的是社會管理責任，應該最大程度地追求社會公平性和共濟性，除了要縮小三個基本制度間的差距，重點應該放在解決低收入群體和弱勢群體的醫療保障方面。

3.2.2 拾遺補缺的健康保險要與新醫改政策接軌。目前，社會醫療保險仍然無法覆蓋的失能保險、長期護理保險和限額以外的重特大疾病保險，以及一些高付費醫療項目和新醫療技術的使用，都為商業健康保險提供了施展的市場空間。

3.3 用足新醫改政策，拓展商業保險業務范疇

新醫改政策明確提出要“積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求”。這實際上是就健康保險與社會醫療保險如何對接指明了方向。比如，2012年5月，蘇州允許個人醫保賬戶結余金額超過3000元的參保人員，按照自愿原則購買商業健康保險，這一做法讓不同參保群體更合理的分配和安排個人醫療保障資金。同時，個人賬戶富余資金轉化為商業健康保險的保費，能有效緩解醫保基金沉淀壓力，且沒有改變個人賬戶醫療保障專款專用的內涵。廈門市則明確通過建立健康綜合子賬戶，將原來個人賬戶只限于支付本人醫療、體檢和購藥費用的單一支付功能，擴大到可用于抵付個人自付部分醫療費、家庭成員互助共濟等多種功能，并明確參保職工可根據自身需要，使用健康綜合子賬戶資金購買經市人社部門認定的商業健康保險險種。這些舉措，對貫徹醫改精神，發揮不同保險主體互補作用提供了有益的經驗。

[1]王東進.牢牢抓住支付制度改革這個中心環節[J].中國醫療保險,2012,41(2):6-8.

[2]劉曉忠.無法控制的“腫瘤”:災難性的支出[N].21世紀經濟報道,2012-06-11.

[3]王方琪.招商信諾:持續看好中國健康險市場[N].中國保險報,2012-07-19.

[4]王方琪.操心家人健康擔憂老無所依 新生代家庭幸福缺口有多大[N].中國保險報,2012-08-09.

Alignment Positioning Innovation Health Insurance Products and Business

Xiaodong Kan(Fujian Administration Institute, Fuzhou, 350002)

As a policy strong commercial health insurance, to realize their own value, must participate in the new medical reform of social medical insurance coverage for outside needs of medical treatment and medical treatment cost expenditure, the development of the basic medical insurance and the effective dovetailing of the product and the service, only in this way can promote health insurance and insurance of social medical treatment of benign development.

basic medical insurance, catastrophic medical expenses, commercial health insurance, the new medical reform policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-66-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.18

2012-8-21

闞小冬，福建行政學院副教授，主要研究方向：商業保險法、社會保險法。

(本欄目責任編輯：尹 蕾)