莫把缺失當優勢

文/王東進

莫把缺失當優勢

文/王東進

改革的實踐，特別是近年來各地實踐探索的新鮮經驗昭示我們：在中國現實國情和可預見的一個歷史時期內，由社會保障部門統一管理包括醫保在內的全部社會保障事務，由衛生部門統管公共衛生事業，是較為適宜，兩業皆旺的明智選擇，也是符合醫療衛生事業發展和醫保制度建設客觀規律的。不少地方醫療保險部門和衛生部門的同志都深有體會，深表認同。

消停了一段時間的“體制之爭”（關于基本醫療保險由誰管理較為適宜的問題），近來又開始鬧騰了。名頭雖有翻新，調子還是老的，目的十分清楚，旨在為重新回到改革前的舊體制造勢而已。

就醫療保險管理體制而言，何為優勢？何為機制缺失？確需深思之、明察之、慎裁之。筆者不揣簡陋，談點一己之見，并奉勸諸君：莫把缺失當優勢。

（一）

世人皆知既當“會計”又做“出納”，既是運動員又是裁判員的體制，是難以做到公平公正的，是不可能不出貓膩的，是不可能把好事辦好的，原因就是監管機制的缺失，道德風險的不可避免。

中國醫療保險制度改革前幾十年的歷史早已證明，用“一手托兩家”或“一肩挑”的體制管理醫療與醫保（當時稱為公費醫療和勞保醫療）是搞不下去了，是不成功的。于是才有了改革——借鑒國際上通行的做法，由政府主管社會保障事務的部門管理包括醫療保險在內的社會保障事業。實踐證明，當年中央的決策是完全正確的，改革的方向是完全正確的，新的體制是好的，是富有效率的——既使醫保迅速建立、發展，覆蓋全國城鄉95%以上的居民，實現了全民醫保的宏愿，又使衛生部門心無旁騖地抓衛生事業的規劃、管理和發展，促進衛生事業得到前所未有的發展壯大。照此既定方向走下去，我國的醫療衛生和醫療保險事業必定獲得雙贏，必定以驕人的業績、以世人稱羨的中國氣魄屹立于世界的東方。

（二）

不曾料到，經歷十幾年崢嶸歲月之后，醫保的管理體制（或曰“管理模式”）這個已經解決了的“老問題”又被重新搬了出來（只不過換了一些標號名頭），猶如“沉渣泛起”，攪混一池春水，亦恰似哥倫布之遠航，繞了一圈，又回到了原點。在某些論者看來，十幾年的體制改革“搞錯了”，違背了“特殊行業的客觀規律”，偏離了當今國際上的“主流趨勢”（真是駭人聽聞！）云云，大有把既往的體制改革推倒，重新回到改革前的老路之勢。嗚呼！中國的醫療保障管理體制真的又到了一個十字路口，孰優孰劣，何去何從，著實令那些對中國醫改沿革不甚了了、對國際上相關體制知之甚少的人們驚詫、迷茫，對深化醫藥衛生體制改革、對健全全民醫保體系躊躇、搖擺，甚至停滯不前。

（三）

曾記得，在上世紀九十年代醫療保險制度改革甫始，管理體制問題就提了出來。各種觀點、諸多主張，可謂“百家爭鳴”。但歸結起來就是兩家：主張仍由衛生部門主管為一家；主張由主管社會保障事務的部門主管的為一家。中央在充分聽取各方意見、察勘國際經驗的基礎上，審時度勢、高瞻遠矚、果敢決策：改革舊體制，由新組建的勞動和社會保障部主管包括醫療保險在內的五項社會保險工作，從此開啟了中國社會保障事業發展史上的新紀元。

（四）

一段時間以來，關于醫保管理體制的論爭，前臺發聲的多是一些被稱為著名專家、學者（有的還“喝了點洋墨水”），背后的推手多是相關的政府部門；所持的論點并非什么新貨色，仍是十幾年前改革之初的老調重彈，只不過進行了一番“理論加工”，冠上了似是而非、穿鑿附會的新名號而已。撮其大端，主要是六種論調，權稱“六論”：“獨特優勢論”、“一肩挑論”、“一手托兩家論”、“國際主流論”、“糧食歸守倉老鼠論”、“大吃小、多吃少論”，云云。奇論共欣賞，疑義相與析。謹此，不妨就煌煌“六論”，作番解讀與辨析。

（五）

有論者稱：由衛生行政部門管理醫療保險有其獨特優勢。他們所指的“獨特優勢”，就是他們懂得醫療專業知識，深諳醫療機構、醫務人員搞過度治療以攫取高額利潤之類的“貓膩”與“門道”，監管起來比較容易，云云。這便是“獨特優勢論”的“理論基礎”。

不錯，熟悉醫療專業知識與醫療機構運作是衛生行政部門的優勢（因為他們中許多同志，包括領導同志都有醫學背景，有的甚至是杏林高手），但是，古語云：“術業有專攻。”醫療保險是一個國家重要的經濟社會制度之一，屬于經濟社會范疇，它所遵循的是經濟社會發展的規律（當然也須借助衛生經濟學、藥物經濟學、臨床醫學以及衛生經濟評價法等專業知識），但它與醫療衛生畢竟是兩個不同的領域、不同的行當，所遵循的規律、法則完全不同，所需專業知識、管理方式、管理手段亦不相同。一個在醫療方面頗有建樹的人，未必在醫保管理上有優勢，未必是醫保里手，也未必能把醫療、醫保全管好，就如同一位好廚師未必能當一名好經理。改革前幾十年歷史早已證明，由主管醫療的部門同時管公費、勞保醫療并不成功，舊的體制給我們留下了累累傷痛，給國家留下沉重包袱。

進一步說，指望某些人、某個部門的所謂“業務優勢”管理另一項重大的經濟社會制度，仍是人治思維的反映，是靠不住的。只有靠法律、靠機制、靠制度。還是小平同志說得好：制度才是具有根本性、全局性、穩定性和長期性的，還是制度靠得住些。

（六）

有論者將醫療與醫保比喻為一副擔子，“一副擔子只有挑在一個人的肩膀上，才能更好的兼顧兩個筐的平衡。”因此，新農合的管理模式被稱為“一肩挑”。

且不說，將各具特質的兩大專業領域、將世界公認的管理難題，作如此簡單的比附是否過于牽強。倘若一定要比喻，民間也有不少經驗之談：諸如“扁擔挑缸——兩頭咣當”（兩頭的缸都砸了，兩耽誤，兩受損），“種了別人的承包地，荒了自己的責任田”等等，就是專門對那些職責不明、邊界不清、跨界勞作、越俎代庖造成“兩耽誤”的深刻而形象的概括和總結。

“咒不夠，神仙救。”為了證明“一肩挑”、“一手托兩家”的“獨特優勢”，有論者甚至搬出美國著名經濟學家弗里德曼的理論：在弗氏看來，人類經濟活動可分為四類，其中第一類是“花自己的錢，辦自己的事”，結果是“花錢最少，效率最高”。于是便毫不謙虛地斷言：“衛生部門管理新農合資金就屬于第一類”。我真為論者的無知與無理汗顏！眾所周知，社會保險基金（包括新農合資金）是社會資金，不是任何部門和個人所有的資金，怎么就變成了衛生部門“自己的錢”了呢？企業、個人的繳費和財政的補貼，在沒有用于醫療消費之前，理所當然是“別人的錢”嘛！對于衛生部門來說，醫療機構的發展壯大的確是“自己的事”，對于這點，持此論者倒也毫不避諱。據此，對照弗氏的分類，衛生部門管理醫保基金顯而易見的屬于“花別人的錢，辦自己的事”這一類了，對此類活動，弗氏的結論是“只講效果，不講節約”。這里的“效果”是什么？當然是醫療機構不受制約，賺得盆滿缽滿，不斷“發展壯大”，而醫保基金和醫療資源被大量浪費。或許，這才是持此論者真正希望看到的“效果”？

歷史的教訓不能忘記，新中國成立到醫療保險制度改革之前，我國實行的公費、勞保醫療制度，其實質就是“一肩挑”或曰“一手托兩家”的管理體制。實踐證明，這樣既沒有“挑”好，也沒有“托”好：一方面是醫療資源嚴重浪費、醫療費用快速增長、財政不堪重負，導致醫療機構背著欠賬、掛賬的沉重包袱，無法實現良性發展；另一方面是不少職工的醫藥費不能及時報銷（有的職工因病去世了，而醫藥費還沒有報銷）；再就是貪污案件頻發，一些負責公費、勞保醫療的人，因為“一手托兩家”，既當“會計”，又當“出納”，結果把自己給“托進去”（成為犯人）了。

鑒于此，中央才下決心對這種缺乏監督制約的管理體制進行改革。借鑒國際經驗，并從中國的國情出發，于1998年進行管理體制（包括機構）改革，國務院成立了專門機構統一管理包括醫療保險在內的五大保險事務。十幾年的實踐證明，中央的決策是正確的，經受住了實踐和時間的檢驗。不但國人額手稱贊，國際社會也給予高度評價：“中國的醫保改革堪稱典范。”

然而，多年來，中國醫療衛生體制改革似乎是一個解不開的“死結”，主管部門與醫療機構（主要是公立醫療機構）之間關系過于密切，難分難解。本世紀初，國務院主管醫療衛生的領導同志申斥某部門是“總醫院”，負責人是“總院長”，并且明確指出“既當‘會計’又當‘出納’肯定是不行的”，真是一語中的，是再深刻、再透徹不過。至今言猶在耳，豈能因人去職而廢言哉！

“一手托兩家”是一種體制缺陷，它不僅是對引入第三方付費機制的否定，而且是對醫療服務提供方監管機制的排斥。常識告訴我們，人治與法制的最大區別在于，前者強調自律，后者強調他律。現代社會的實踐一再證明，任何一個人、一個機構、一個團體，如果只靠自律而沒有他律，極易發生道德風險，尤其像醫療與醫保這種極特殊、信息極不對稱、標準極不統一、風險度極高的領域，沒有外在的強有力的監督制約，用所謂“一手托兩家”的方式，讓一個人（部門即法人）既“開單”又“埋單”，既當“會計”又當“出納”，平衡自調，優劣自估，是不可能不發生道德風險的。改革前的教訓前面已有概述，即使近幾年被某些論者津津樂道、頗為得意的新農合的“一手托兩家”，同樣問題多多。一些業已實行醫保城鄉統籌的省市發現，一些地方，尤其是縣以下的鄉鎮衛生院，管理不規范、資金混用（公共衛生資金、專項資金和新農合基金混用，還美其名曰“將醫保基金與政府投入通盤考慮”），過度治療、推諉病人、不負責（甚至為謀利）而轉診的現象所在多有。

由是，結論十分清楚，當務之急不是鼓噪“一手托兩家”，而是應該按照中央早已謀定的改革方略，堅守既定的管理體制，整合資源，健全機制，特別是補齊監管機制這塊“短板”，確保包括新農合在內的全民醫保體系穩健運行和可持續發展。

（七）

本來，醫療保險引入第三方付費機制，由第三方代表參保者以團購的優勢與醫療服務提供方進行協商談判，在博弈中找到醫患雙方的利益平衡點，使參保患者得到合理有效的治療和性價比較高的服務，是這一領域的特殊性使然，也是人類智慧的體現。一百多年來，尤其是“二戰”以來，漸成國際共識和通行做法。在這個意義上講，獨立的社會保障機構管理醫保事務才是“一手托兩家”。但有論者為證明由衛生部門“一手托兩家”的好處，又援引一項調查（不知是什么機構做的“一項”什么“調查顯示”），“在全球126個國家中，有117個國家的醫療服務和醫療保障由一個政府部門統一管理”，“專家認為，所謂的‘第三方付費模式’，……并沒有明顯優勢，反而由于管理分離而造成掣肘。”“因此，由衛生部門統一管理醫療保障和醫療服務已成國際主流。”姑且對該調查是否真實可信（因類似循證而上當受騙的案例不少，遠的不說，今年“兩會”前夕某位專家權威聲稱：“全世界有200多個國家，看病要付錢的只有20多國家，其他的國家看病都是不要錢的。”此言一出，民怨沸騰，真可謂“攪得周天寒徹”，幸虧《人民日報》動用海外記者站的資源，做了一番再調查，結論與該結論完全相反，才將該論引起的風波平息下去），不予置喙，但憑筆者掌握的資料與識見，有如下四點提示，看來非多余：一是由衛生部門統管醫療與醫保的國家并沒有那么多；二是即使由衛生部門統管，其部門的職能與我國的衛生部門也是“同名不同性”，或者說“名相近而性相遠”。他國的衛生部門是公共管理部門，而我國的衛生部門除有公共衛生管理職能外，很重要的職能則是公立醫療機構的上級主管部門；三是國外多數國家都是由一個政府部門統管包括醫療、醫保在內的全部社會保障事務，在我國目前（甚至是很長一個時期內）還很難構建一個這樣的政府部門把這副重擔擔承起來。四是引入第三方付費、進行第三方監督，是支撐現代醫保的重要支柱，是發揮全民醫保基礎性作用的重要載體，是完善全民醫保體系的重要內容。在這個關乎全局、關乎長遠的重大體制問題上，任何彷徨、爭論、搖擺都是要耽誤大事的，任何否定改革、妄圖走回頭路的主張和做法，都是沒有出路的。

（八）

俗話說：“林子大了什么鳥都有”。有的論者為了回應“一肩挑”是“老鼠守倉”，竟異想天開地提出“守倉的老鼠之所以偷糧，根本原因是由于糧倉不是老鼠的。否則，老鼠肯定能看好自己的糧食，合理取用”云云，真叫人啼笑皆非。為了強詞奪理，竟乞靈老鼠，為“老鼠建倉”，認為“糧食歸老鼠所有”，老鼠也會“合理取用”，不再“偷糧”了。老鼠的本性都改變了（改變得了嗎），還叫老鼠嗎？如何防止老鼠偷糧？是把糧食全部交由老鼠管理，還是養上一只貓呢？我想，就連三歲小孩都會選擇養上一只貓。這么簡單的道理，專家們怎么反倒糊涂了？是其智不及呢，還是另有所圖呢？

（九）

亦有論者開出一個妙方，醫保歸誰管理可用“大數法則”，即“多統少，大統小”，也就是現在誰管理參保人數多就歸到誰的名下，誰管的基金多就歸到誰的名下。

把一個雖然艱巨復雜但有客觀規律可循的醫保管理體制問題異化為“少數服從多數”的選舉問題，甚至歪曲為“部門之間的博弈”，好像“人多為王，聲高為強”似的。按此論的邏輯，我國是農業大國，農民占大多數，就應該“農村化”而非“城鎮化”！科學的體制，是客觀規律的制度體現，它是不以人的多少、人的意志為轉移的。凡是符合客觀規律的東西，即使某一時期認識它的人相對較少，但由于它具有勃勃生機，終究是會發展壯大的。相反，凡是違背客觀規律的東西，不管是何方神圣推崇的，最終都要受到規律的懲罰，以失敗告終。在共和國過去幾十年的歷史上，這種事情難到還見得少嗎？！罔顧前車之鑒，醫保大業必埋后患！

（十）

改革的實踐，特別是近年來各地實踐探索的新鮮經驗昭示我們：在中國現實國情和可預見的一個歷史時期內，由社會保障部門統一管理包括醫保在內的全部社會保障事務，由衛生部門統管公共衛生事業，是較為適宜，兩業皆旺的明智選擇，也是符合醫療衛生事業發展和醫保制度建設客觀規律的。不少地方醫療保險部門和衛生部門的同志都深有體會，深表認同。

在近年的有關會議和基層調研中，筆者曾聽到不少衛生部門的負責同志深有感觸地說：將新農合交由社保部門管理后，有利于我們把主要精力放在公共衛生服務、醫療資源配置、區域衛生規劃以及對醫療機構的監管上來，集中精力抓衛生，一心一意謀發展，著力抓好衛生部門的主業。此乃真知灼見、肺腑之言！實際上，有不少基層的衛生部門正是按照這樣的理念和思路，排除干擾，頂住責難，敢于創新，銳意改革，扎實推進醫療衛生事業發展，取得了顯著成績。比如，江蘇省宿遷市自1999年以來，按照“管辦分開、醫防分設、醫衛分策”和鼓勵社會資本投資辦醫的方針，扎實推進醫療衛生改革，取得了豐碩成果。據當地衛生部門負責同志介紹，改革之初，全市擁有醫療衛生資產總額4.95億元，人均衛生資產為99元，不到全省的33%；千人擁有床位數只有1.06張，是全省平均水平的43.1%；全市2/3的醫院運營困難，職工工資都發不上，而大醫院又擁擠不堪，導致看病困難。如今，全市醫療衛生資產總額已超過53億元，人均衛生資產達1100多元；千人擁有床位3.51張，千人擁有衛技人員3.52人，增速遠高于全省和蘇北五市；而門診人均費用、每床日平均費用、出院病人平均費用等關鍵指標的增幅全部低于全省增幅。同時，宿遷市的衛生部門與醫保部門分工協作，密切配合，同向發力，較好地解決了群眾“看病貴，看病難”的問題。全國已有5個省區、40多個地級市和160多縣級行政區實現了由社保部門統一管理城鄉醫保，這些地方的衛生與醫保事業不但沒有因此而受到影響，而是實現了雙促進、兩興旺的可喜局面。這些鮮活的實踐經驗，最具生命力和說服力，給人啟迪，發人警醒：只有遵循規律、尊重實踐、順應潮流，醫療和醫保各司其職，各盡其責，才能實現醫療和醫保的健康協調可持續發展，才能切實維護好國人的健康福祉！

（作者單位：中國醫療保險研究會）

（本欄目責任編輯：劉允海）