骨折伴隱性糖尿病患者圍手術期護理

陽艷麗

隨著人民生活水平的提高，糖尿病(以下簡稱DM)發病率在我國呈上升趨勢。收集我科2006年1月1日至2011年1月1日共收治DM急性創傷骨折手術患者278例，其中87例為隱性DM，占31%。現將圍手術期護理報道如下。

1.臨床資料

87例患者中，男性38例，女性49例，年齡38～78歲，平均年齡58歲。其中四肢骨折33例，脊柱骨折17例，骨盆骨折傷10例，關節損傷11例，足部骨折傷16例。

2.圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 DM健康教育:據報道約50%的DM患者是在普查中發現［1］。臨床也反應出因意外傷害造成骨折入院手術治療病例中，約1/3患者在術前檢查時發現為DM，患者對DM一無所知。為此，我們及時向患者講解DM的基本知識，說明該病是因生物、社會、心理等多種因素使體內胰島素分泌不足引起糖、脂肪、蛋白質、水和無機鹽代射紊亂而導致血糖升高及排泄尿糖的一種慢性終身性疾病。如長期血糖控制不良可引發多種并發癥，導致殘疾和過早死亡。通過通過各種方式宣教DM有關知識，并請對DM知識了解多、情緒穩定、恢復快的同種患者談親身體會，以鼓勵其他患者配合治療。由于患者面臨手術時得知患有DM，產生焦慮、恐懼、悲觀、煩躁等不良心理比一般手術患者更明顯。因此，針對患者的不良心理反應進行有針對性的心理護理，耐心講解DM需長期堅持治療，不能操之過急，只要密切配合，病情是能控制的，從而減輕患者心理壓力。

2.1.2 控制血糖:查出有糖尿病血糖升高者，應予降血糖治療，待血糖控制后再行手術。正常人空腹血糖水平是3.9～6.1mmol/L，餐后兩小時血糖是在7.8mmol/L以下，雖然目前尚無統一的圍手術期糖尿病患者血糖控制的標準，但更多的研究認為，空腹血糖控制在6.1～10.0mmol/L，急診手術血糖控制在11.0～14.0mmol/L以下，這樣可以減少骨折術后的感染機會，降低并發癥的發生。本組有28例患者需急診手術，血糖14～18mmol/L，采用10%葡葡糖注射液500m l加胰島素16U加10%氯化鉀10m l靜脈滴注，滴速從20gtt/min開始，觀察30～60分鐘無不良反應時，再以40～50gtt/min速度滴入。并隨時復查血糖，調整胰島素用量，待血糖控制在7.8±0.5mmol/L時(一般3～5小時)行手術，取得滿意效果。

2.1.3 皮膚準備:糖尿病易合并各種急慢性感染。術前備皮的好壞與術后切口感染的發生密切相關，因而備皮應作為術前護理的主要內容之一，術前1天用肥皂水清潔手術野皮膚并消毒，無菌治療巾包扎，術前2小時行骨科常規備皮。備皮時嚴禁刮傷刮破皮膚，并注意保暖。

2.2 術后護理

2.2.1 預防并發癥:DM患者因細胞免疫功能減退，機體抵抗力降低，因高血糖致小血管平滑肌細胞增生，毛細血管基底膜增厚，導致糖尿病性動脈硬化，血管變窄而致血栓形成，使微循環發生障礙，皮膚組織供血不足，一旦發生感染傷口難以愈合，術后易感染，并發癥多，應加強基礎護理。①保持病室清潔、空氣流通，溫濕度適宜，室內禁止吸煙，用消毒液拖地，限制探視。②保持床鋪清潔、干燥，因糖尿病患者易發生癤腫，應保持皮膚清潔，勤換被服，勤擦澡，翻身時避免拖拉等引起皮膚擦傷動作。③注意觀察患肢血運、動脈搏動情況、皮膚色澤、彈性，及時發現缺血現象。對有下肢血管病變或神經病變的患者，由于感覺、動脈搏動減退顯著，更易損傷。所以對此類患者更要加強護理，做到1～2小時翻身一次，按摩，被動活動肢體，還可以針灸。④注意觀察切口，及時更換敷料。注意切口有無紅腫、裂開。對糖尿病患者術后切口不愈合者，應每日換藥，用無菌生理鹽水及3%雙氧水沖洗創面，再用無菌紗布擦干創面后，用敏感抗生素顆粒灑于創面，用無菌棉簽涂勻，再用0.9%生理鹽水加胰島素濕紗布覆蓋創面進行包扎。⑤加強口腔護理，口腔護理2次/天，保持口腔清潔。⑥術后指導。鼓勵患者多做深呼吸，擴胸運動，有效的咳嗽、咳痰、痰液粘稠不易咳出時行霧化吸入并輕拍背部，以稀釋痰液利于排出，以防肺部及呼吸道感染。⑦鼓勵患者自行排尿，盡量避免導尿，因手術所需導尿者，應注意會陰部清潔衛生，用0.5%碘伏棉球擦洗會陰部及尿道口，2次/天，以防泌尿系統感染。觀察尿量及尿液性質，了解有無腎功能損害情況。

2.2.2 飲食指導:指導和教育患者及家屬掌握飲食療法，并囑其長期堅持。①嚴格定時、定量、定餐，根據病情和個體需要，計算每日對糖、脂肪、蛋白質的需要量，將一天的熱量按早餐1/5、中、晚餐各2/5的比例分配。但必須注意術后的營養需求、食物的多樣性(指膳食中要包括谷類、薯類、動物性食物、蔬菜、水果等)。在數量和質量上要合理搭配，防止食品單一造成食欲下降，以至營養不良或發生低血糖。②禁煙酒，少吃油炸食品，改變不良生活、飲食習慣。③注射胰島素30分鐘后，必須保證患者進食。

2.2.3 術后心理護理:護理人員在患者術后護理工作中，應經常關心體貼患者，建立良好的護患關系，使患者愿意把自己的顧慮、擔心、煩惱告訴我們。對于患者的恐懼和焦慮，護理人員應予以分析、耐心解釋、解除顧慮、減輕思想負擔、增強患者戰勝疾病的信心。同時在進行生活護理或處置過程中，要態度和藹，善于與患者交談、溝通，及時解決其舒適問題、疼痛問題、睡眠障礙問題等，同時加強患者對糖尿病與外傷性骨折疾病的知識教育。了解患者的精神狀況、飲食情況、血糖水平、尿糖的檢測情況。

2.2.4 功能鍛煉:術后功能鍛煉可改善全身機能狀態，促進糖脂代謝，預防并發癥，但對活動量、時間須根據患者年齡、病情、自我感覺，合理指導。①根據手術大小、部位、患者耐受力盡早開始。凡不被限制活動的部位都要堅持活動，進行鍛煉。臥床患者可采用患肢按摩或下肢抬高－放平－下垂交替方法，以改善肢休血循環，改善缺血癥狀。②康復期指導患者逐漸增加活動量和活動范圍，以感到不累為宜。餐后1小時運動更有利于患者降低餐后2小時血糖，活動時間選擇在飯后1小時左右為宜，每次活動控制在30～60分鐘［2］。如患者運動后出現頭暈、胸悶不適、疲勞，應分析原因，暫停運動，臥床休息，給予處理。再調整運動量，以保證患者運動治療的安全。

2.3 出院指導

2.3.1 向患者介紹糖尿病的相關知識，使患者了解糖尿病的治療與骨折愈合的關系。對患者進行糖尿病飲食、運動及藥物治療教育，使患者養成良好的遵醫行為。

2.3.2 指導患者用藥:在抗糖尿病藥物方面，應指導患者正確服用降血糖藥物。一般黃脲類在餐前30分鐘服用或飯中服用，雙胍類對胃腸道反應大，可在飯中或飯后服用。對于患者要密切注意藥物的不良反應，例如藥物過敏反應、細胞減少、貧血、皮膚瘙癢和皮疹等，如有必要可進行肝功能和血象方面的檢查。另外，服藥一定要定時定量，不可隨時增加或者減少藥量。

3.討論

糖尿病是由于體內胰島素分泌障礙而導致的以血糖增高為主要特征的慢性終生性疾病，其病程長，并發癥多，存在明顯的骨代謝紊亂，骨量減少，骨質疏松率高達50% ～60%，骨折發生率明顯增高。骨折后大部分患者需要手術治療。由于糖尿病患者存在嚴重的代謝紊亂，易并發各種感染，愈合能力差，易引起骨折延期愈合，甚至不愈合。圍手術期的護理在骨折手術的恢復起關鍵的作用。此外，要教導家屬對患者出院后的護理方法。由于糖尿病再次發生骨折的可能性較大，因而使患者及家屬增強保護意識，注意日常的護理是非常必要的。

1 劉振平，陸菊明.老年人糖尿病［J］．中華老年醫學雜志，1997，16(4):249.

2 王大海，施耀方.糖尿病患者的運動療法及護理［J］．中華護理雜志，1997，32(8):445.