影響連續性血液凈化凝血因素的研究進展

賀小旭 王佳珍

連續性血液凈化(CBP)是指所有連續、緩慢、等滲、全面的清除水分和介質，使內環境處于相對穩定狀態的血液凈化方式的總稱［1］。因其血流動力學穩定、溶質清除率高、可清除炎性介質和強大的穩定內環境的功能，在危重病患者的搶救中起著極其重要的作用［2］。治療過程中可因機體凝血系統激活生成血栓，造成治療效率的下降和中止治療，增加了治療費用，更會影響患者的預后，本文就常見影響管路凝血因素的研究進展綜述如下。

1.患者自身方面的因素

諸如高凝狀態直接促使凝血、血容量不足、躁動均可因采血不良使血泵頻繁停頓而凝血［3］。

2.導管因素

血液凈化管常用的穿刺部位為頸內靜脈及股靜脈，頸內靜脈導管可以很容易進入上腔靜脈而提供充足的血流，而股靜脈距離下腔靜脈較遠，一般常見的20cm深靜脈導管尖端僅能位于髂外靜脈上端或髂總靜脈下端，這與患者的身高、穿刺點位置甚至患者的肥胖程度及穿刺點位于左側還是右側都有一定關系。而血液凈化管動脈端血液入口處一般作為側孔則位于髂外靜脈。髂外靜脈內徑一般遠小于上腔靜脈，所以頸內靜脈深靜脈管的血流量要比股靜脈管充足，是目前公認最好的血管通路途徑［4］。但是，病情危重的患者應首選股靜脈置管［5］，這是因為股靜脈置管壓迫止血效果好，且其導管相關性感染的發生率并不比頸內靜脈高［6］，并可為重癥患者血流動力學監測和治療讓出必要的血管通路(鎖骨下靜脈、頸內靜脈)。為使股靜脈導管提供更大的血流速，則導管長度可能需要可能需要25～35cm以便能夠達到下腔靜脈［7］。

3.預充

為防止血液凈化過程中管路內凝血，在CBP前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對血液管路進行預沖洗并進行浸泡，部分肝素可吸附在濾器膜上防止凝血［8］。但一項納入11例患者的隨機交叉研究顯示，用2000 IU/L、10000 IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預沖洗管路，其血栓發生率無顯著差異［9］。提示體外管路采用肝素生理鹽水預沖洗對血液凈化的順利進行可能并無影響，但是肝素預沖液及殘余肝素進入體內的多少則可能對患者的凝血功能及管路的壽命產生影響。

4.提高血流速

低血流量可使血流停滯，當血流降低至110ml/min以下時，凝血風險增加［10］。但是國外的一項研究表明，提高血流速率并不能達到延長治療時間目的［11］，但是，增大的血流速可以提高前稀釋血液濾過的治療效率，從而縮短所需的治療時間。

5.前后稀釋

一般認為適當增加前稀釋量可在血液進入濾器之前得到充分稀釋，使血液凝固性下降，使濾器壽命較長［12］，然而另一項隨機對照交叉試驗也提示，體外管路血栓發生率在前、后稀釋方式并無顯著差異［13］。

6.抗凝劑應用

目前常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、枸櫞酸抗凝劑等。普通肝素是血液濾過治療中應用最廣的抗凝劑，出血風險相對較大。低分子肝素抗凝效果監測困難，半衰期較普通肝素長，大多數臨床試驗應用表明低分子肝素可安全用于透析抗凝，但用于血液凈化是否比普通肝素具有顯著優越性尚不清楚。局部枸櫞酸抗凝是一種很有前景的血液凈化抗凝方式，與肝素相比，枸櫞酸鈉能局部抗凝，而且生物相容性好，無肝素相關的白細胞、血小板降低，同時抑制補體激活，改善膜的生物相容性，因此是一種非常理想的抗凝劑［14］。Kutsogiannis進行的一項前瞻性研究中納入了30例無出血高危傾向的患者，比較了36個使用枸櫞酸抗凝和43個使用肝素抗凝的濾器壽命，發現前者約為后者的4倍［15］。

7.生理鹽水沖洗

在CBP治療時應定時(15～30分鐘)關閉動脈端，用生理鹽水100～200ml快速沖洗濾器，可以降低濾器的凝血傾向，同時可以觀察濾器有無凝血現象［16］。不同的意見是，有研究發現間斷生理鹽水沖洗管路并不能達到延長濾器及管路使用壽命的目的，甚至還增加了血流感染的風險［17］。

8.相對低鈣狀態

對于高凝狀態患者可適當減少鈣劑泵入速度。芮海榮等采用低鈣透析液對有高凝狀態的患者進行血液透析，發現可以改善透析患者高凝狀態，同時還能減少肝素的用量［18］。鈣劑應泵入血液凈化管路靜脈壺之后或直接泵入體內，使體外循環管路中的血液經置換液稀釋及過濾后處于相對低鈣狀態，改善抗凝效果。

9.小結

CBP主要是通過建立體外循環完成的，容易出現體外血液凝固，造成治療無法順利進行。引發凝血的原因眾多，針對不同的患者其致凝危險各有不同，應全面分析，綜合預防，重點預防。醫務人員高度的責任心也是預防凝血的重要環節，操作人員要嚴密觀察，及早發現凝血征象，并采取相應處理措施，有效消除和減少凝血發生，延長連續血液凈化的運行時間。隨著越來越多循證醫學證據的出現，有效或有益方法將被推廣，無效或有害的方法必將淘汰，相關醫務人員應當及時更新醫學知識，了解血液凈化的進展。

1 趙麗艷，杜娜.連續性血液凈化技術治療危急重患者的臨床觀察研究［J］．現代預防醫學，2011，38(2):375 －379.

2 周莉，米緒華，唐萬欣，胡章學，蘇白海，付平.低分子肝素抗凝、枸櫞酸抗凝和無抗凝劑技術在危重病患者實施連續性靜脈－靜脈血液濾過中的應用［J］．中國血液凈化，2007，6(10):566 －567.

3 季大璽.連續性血液凈化與重癥感染［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13(3):235 －236.

4 李愛琴.血液凈化患者行頸內靜脈導管術的護理［J］．中國社區醫師·醫學專業，2011，13(266):198 －199.

5 Canaud B，Desmeules S，Klouche K，et al.Vascular access for dialysis in the intensive care unit［J］．Best Pract Res Clin Anaesthesiol，Mar 2004，18(1):159 －174.

6 Parienti JJ，Thirion M，Megarbane B，et al.Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy:a randomized controlled trial［J］．Jama，2008，299(20):2413 －2422.

7 Leblanc M，Fedak S，Mokris G，et al.Blood recirculation in temporary central catheters for acute hemodialysis［J］．Clin Nephrol，1996，45(5):315－319.

8 趙建榮，趙繼先，魯蓓，安和兵，王新波.濾器預處理后連續性血液凈化治療急性呼吸窘迫綜合征療效分析［J］．中國誤診學雜志，2011，11(4):817.

9 Davies H，Leslie G.Maintaining the CRRT circuit:non-anticoagulantalternatives［J］．Aust Crit Care，2006，19(4):133 － 138.

10 周解玲.連續性血液凈化濾器血路管凝血原因分析與護理對策［J］．當代護士，2007，11(學術版):26 －27.

11 Ramesh Prasad GV，Palevsky PM，Burr R，et al.Factors affecting system clotting in continuous renal replacement therapy:results of a randomized，controlled trial［J］．Clin Nephrol，2000，53(1):55 －60.

12 van der Voort PH，Gerritsen RT，Kuiper MA，et al.Filter run time in CVVH:pre-versus post-dilution and nadroparin versus regional heparin-protamine anticoagulation［J］．Blood Purif，2005，23(3):175 －180.

13 de Pont AC，Bouman CS，Bakhtiari K，et al.Predilution versus postdilution during continuous venovenous hemofiltration:a comparison of circuit thrombogenesis［J］．Asaio J，2006，52(4):416 －422.

14 羅冰，熊明媚，周嘉敏，李仕成，唐新興，黃東健.枸櫞酸鈉置換液在血液濾過中的抗凝效果評估［J］．熱帶醫學雜志，2009，9(8):908－910.

15 Kutsogiannis DJ，Gibney NRT，Stollery D，etal.Regional citrate versus system ic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients［J］．Kidney International，2005，67:2361 －2357.

16 潘海卿，湯秋芳.連續性血液凈化治療中體外循環凝血原因分析及護理［J］．護士進修雜志，2011，25(12):1122 －1124.

17 Davies H，Leslie G.Maintaining the CRRT circuit:non-anticoagulant alternatives［J］．Aust Crit Care，2006，19(4):133 －138.

18 芮海榮，付宇，王章華，王丹.低鈣透析對高凝血液透析患者凝血系統的影響［J］．西北國防醫學雜志，2009，30(5):340 －342.