糖尿病治療中的低血糖現(xiàn)象臨床分析

朱麗芹 周松蘭 周 瓊

1.材料與方法

1.1 材料 病例選自2008年至2012年在我科住院的糖尿病患者共58例，其中男性31例，女性27例，1型糖尿病16例，2型糖尿病42例，年齡19～81歲，平均年齡58±8.7歲，所有病例均符合WHO的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。58例患者中單純飲食控制1例，服優(yōu)降糖11例，服消渴丸6例，服美吡達(dá)8例，服達(dá)美康2例，注射胰島素28例，空腹運動過量2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 昏迷8例，嗜睡11例，表情淡漠、乏力5例，偏癱2例，其余32例均表現(xiàn)不同程度的頭暈、心慌、出汗、乏力、手抖等交感神經(jīng)興奮癥狀，靜脈血漿血糖經(jīng)查為0.4～2.7mmol/L。

1.3 發(fā)病誘因 由于進食過少和吃藥后未及時進食導(dǎo)致低血糖的有4例，降糖藥用量過度的有6例，根據(jù)血糖的監(jiān)測未及時降低降糖藥劑量的有6例，由于急性感染造成的有6例。其中糖尿病合并腎病的有18例，肝功異常5例，酮癥6例，肺結(jié)核4例，腦梗死8例，無明顯合并癥11例。

2.結(jié)果

53例患者經(jīng)進食口服葡萄糖或靜注50%葡萄糖20～40m l即好轉(zhuǎn)，3例加用激素后好轉(zhuǎn)，1例尿毒癥患者因昏迷，低血糖難以糾正而給予血液透析治療后好轉(zhuǎn)，1例因反復(fù)發(fā)生低血糖同時合并心、腦、腎多臟器疾患最終死亡。

3.討論

通過分析總結(jié)糖尿病治療中的低血糖現(xiàn)象，不外乎以下幾個主要原因:①藥物過量:因胰島素用量過大引起低血糖反應(yīng)最為常見。我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用胰島素的患者、長期不監(jiān)測血糖，在血糖低的時侯，胰島素亦未減量，有的患者為圖方便減少用藥次數(shù)而一次加大用藥劑量，有的醫(yī)生為使血糖盡快降下來，胰島素加量過快過大。糖尿病患者隨著病情的好轉(zhuǎn)，血糖的下降，細(xì)胞內(nèi)糖代謝反應(yīng)改善，胰島素抵抗減輕。胰島儲備功能尚好者，高糖毒性解除后，胰島β細(xì)胞功能有所恢復(fù)，外源性胰島素需要量減少，若不及時減量，則易出現(xiàn)低血糖。磺脲類藥物最主要的副作用就是發(fā)生低血糖，它不但可刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，而且胰島素受體及受體后缺陷可增強靶細(xì)胞的敏感性，特別是肝腎功能減退者延緩了胰島素的降解，容易發(fā)生低血糖。磺脲類中優(yōu)降糖作用最強，且半衰期長，對老年人、肝腎功能損害者易發(fā)生藥物蓄積［1］，停藥后仍可產(chǎn)生低血糖反應(yīng)。②餐前用藥后未按時進餐。③胰島素分泌高峰延遲者易發(fā)生餐前低血糖，考慮系胰島素分泌高峰落入血糖低谷所致，此多見于2型糖尿病患者。④過分減少飲食或由于其他原因食欲減退或嘔吐、腹瀉時，未相應(yīng)減少藥量。⑤不定期復(fù)查血糖，血糖已下降，但藥物未減量。⑥空腹時運動量過大，易引起空腹低血糖。⑦與其他藥物合用誘發(fā)低血糖，如α受體阻滯劑、水楊酸類、磺胺類、異煙肼等［2］。

對低血糖反應(yīng)診斷明確后，輕者可給予進食，口服葡萄糖水即可糾正，較嚴(yán)重或昏迷的患者，立即推注50%葡萄糖20～40ml，亦可很快得到糾正。對于頑固性低血糖可使用糖皮質(zhì)激素、胰高糖素，必要時可透析治療。磺脲類藥物特別是優(yōu)降糖引起的低血糖昏迷患者，容易反復(fù)發(fā)生低血糖昏迷，所以在患者癥狀得到控制或緩解后，需繼續(xù)監(jiān)測血糖。

總之，為盡可能減少低血糖的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點:①加強糖尿病教育，定期復(fù)查血糖，根據(jù)血糖，調(diào)整用藥。要求醫(yī)患雙方熟悉低血糖反應(yīng)臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重性，一旦發(fā)生，及時治療，加強對患者血糖的持續(xù)監(jiān)測和動態(tài)監(jiān)測，也可以通過對患者教育讓其了解低血糖的信號和應(yīng)對措施，了解以下3種情況極有可能發(fā)生重度低血糖:a.糖尿病病史較久;b.曾經(jīng)發(fā)生過重度低血糖;c.反復(fù)無癥狀低血糖者［3］。同時在應(yīng)用長效的磺脈類降糖藥物時，加強對患者血糖的監(jiān)測和自我監(jiān)測，從而有效地降低低血糖反應(yīng)的發(fā)生。對老年糖尿病患者可適當(dāng)放寬血糖濃度的要求。如空腹時血糖低于7.8mmol/L，餐后2小時低于11.1mmol/L都視為正常，糖化血紅蛋白以不超過正常上限的1%視為正常，由于老年患者易在夜間發(fā)生低血糖時不宜察覺，因此在進食晚餐時，不能將血糖控制的太低［4］。②飲食要定時定量，服藥后一定要按時進餐，兩餐間可適當(dāng)小加餐。③不能為求血糖下降而過分減少飲食，進食少時應(yīng)相應(yīng)減少藥量。④主張餐后運動，不提倡空腹運動。⑤對合并肝腎損傷的老年人，主張使用半衰期短的短效胰島素，磺脲類慎用。⑥注意藥物的協(xié)同作用。

低血糖反應(yīng)是糖尿病治療過程中常見的并發(fā)癥，如果治療不及時，往往導(dǎo)致腦水腫、昏迷，甚至死亡等嚴(yán)重后果，在我們的臨床防治工作中，一定要盡量避免低血糖的發(fā)生。

1 曹淑玉.警惕老年糖尿病患者發(fā)生低血糖腦病［J］．臨床誤診誤治，2006，19(1):67.

2 鐘學(xué)禮主編.臨床糖尿病學(xué)［J］．第1版.上海科技出版社，1989:330．

3 Simon RP，Aminoff MJ，Greenberg DA.Clinical Neurology［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:16.

4 劉志梅.老年糖尿病患者的低血糖癥［J］．實用老年醫(yī)學(xué)，2003，17(2):102－103.