誤食魚刺所致創傷性心包炎1例

劉雪娜 蔡少杭 李奎生

1.病例資料

患者齊某，男性，56歲。因誤食魚刺后胸悶氣喘20天，于2009年11月5日入院。患者于20天前誤食魚刺后出現咽喉部刺痛，進食后胸悶胸痛，以胸骨中上段疼痛明顯，未予重視，自服食用醋后自覺咽喉部刺痛有所好轉，但仍胸悶胸痛，且逐漸出現氣喘氣促，活動耐量逐漸下降。曾在當地行食道鏡檢查提示:食道癌可能，予輸液治療(具體藥物不詳)后癥狀未減輕。誤食魚刺后7天轉診我市某院，當天檢查電子胃鏡提示:距離門齒約32cm食管見一異物(魚刺)，長約2.5cm，異物兩端均刺入食管壁內。遂予異物鉗出，并使用抗菌素3天(具體藥物不詳)。但魚刺鉗出后胸悶痛緩解不明顯，氣喘氣促仍未改善，活動耐量逐漸下降，爬2～3層樓即出現氣喘氣促，并出現低熱，體溫最高達37.6℃，咳嗽咯痰，痰少色白質黏，無尿少肢腫，無咯血，無嘔血黑便，無心慌心悸，無單側肢體乏力，無惡心嘔吐。檢查胸部CT提示:雙側胸腔積液，心包積液。遂由門診收住入院。既往史:慢性胃炎及十二指腸球部潰瘍病史4年，未正規診療;否認心臟病史。入院時體格檢查:T 36.5℃，P 88次/分，R22次/分，BP125/65mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音減低，左肺低于右肺，雙肺未聞及干濕性啰音，HR 88次/分，心律整齊，二尖瓣聽診區聞及2/6級收縮期雜音，未聞及傳導，雙下肢無浮腫。2009年11月5日心臟彩超提示:二尖瓣增厚，回聲增強(老年性鈣化可能)并二尖瓣中度反流，三尖瓣輕度反流，左室射血分數正常，心包積液。(LA33，LVDd46，IVS9.3，LVPW8.9，EF61%，左室后壁心包腔見液性暗區約14mm，左室前壁心包腔見液性暗區約2～3mm，此處液性暗區前緣距體表約12mm，暗區前后徑約1mm。)。心電圖提示:部分ST-T改變，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5－9導聯可見q波，q波振幅＜1/4R波振幅。2009年11月6日胸部MRI提示:心包積液，雙側胸腔積液;前縱膈及弓左、腔靜脈后、隆突前見淋巴結。入院診斷:創傷性心包炎并心包積液、創傷性胸膜炎并胸腔積液入院后予頭孢吡肟、加替沙星聯合抗感染、止血三聯及制酸、營養支持等處理后8天，患者胸悶胸痛均緩解，無氣喘氣促，無畏冷發熱，無咳嗽咯痰。體格檢查:T 36.4℃，P 75 次/分，R19 次/分，BP120/65mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清、對稱，雙肺未聞及干濕性啰音，HR 75次/分，心律整齊，二尖瓣聽診區聞及2/6級收縮期雜音，未聞及傳導，雙下肢無浮腫。復查心臟彩超提示:心包少量積液(左室后壁心包腔液性暗區約5mm)。胃鏡提示:十二指腸球部潰瘍，淺表性胃炎，食管黏膜未見明顯異常。患者及其家屬拒絕進一步診療，要求出院故予辦理。患者出院后自服頭孢克洛0.25，2次/日及氧氟沙星0.2，2次/日，治療1周。復查胸部CT提示:心包及雙側胸腔未見明顯積液。因患者居住外省，隨后電話隨訪2年余，患者生活自理，未再發作氣喘氣促及胸悶胸痛，曾在當地復查一次胸部CT心包及胸腔未見異常。

2.討論

創傷性心包炎是由于堅硬而銳利的異物透過網胃壁和膈肌進一步刺入心包所致。文獻資料顯示，本病多見于家畜牛誤食金屬異物，而在人中十分少見。在除穿透性或非穿透性心臟創傷外，其他引起創傷性心包炎的主要原因有食管破入心包腔，它可繼發于食管癌的侵蝕或Boerhaave綜合征中食管內容物突然破入心包腔內，或是食管胃切除術的一種并發癥。而因偶爾攝入落下的牙齒和魚骨所引起的食管穿孔后發生心包炎伴壓塞及后期的縮窄則更為罕見。本例患者發作前有明確的誤食魚刺史，電子胃鏡提示:距離門齒約32cm食管見一異物(魚刺)，長約2.5cm，異物兩端均刺入食管壁內，食管破裂穿孔后引起創傷性心包炎，發生強烈的腐蝕性心包炎癥反應和感染。本例患者在解除病因鉗出異物(魚刺)后經過抗感染治療后心包積液消除。可見解除病因，去除異物，并加強抗感染對本病治療有效。

1 Meyns，B.P.，Faveere，B.C.，Van de Werf，F.J.，et al.:Constrictive pericarditis due to ingestion of a toothpick［J］．Ann.Thorac，Surg，1994，57:489.

2 Sharland，M.G.，and McCaughan，B.C.:Perforation of the esophagus by a fish bone leading to cardiac tamponade［J］．Ann.Thorac.Surg，1993，56:969.