慢性心力衰竭中醫治療研究進展

鄭文輝 蔡少杭

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)是器質性心臟病終末期的表現，隨著分子生物學的發展，對CHF發生機制的研究和認識正在深化，治療概念也發生了根本性轉變。隨著我國人口老齡化加速，CHF發病率呈持續增長趨勢，其發病率高，治療難度大，遠期預后差，嚴重威脅人群的健康水平，是為21世紀最重要的心血管病癥之一。中醫古籍中并無心衰的病證名稱，循癥辨病 CHF應隸屬于中醫“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。近年中醫對CHF的研究，無論是從病因病機的認識上，還是臨床遣方用藥、實驗研究等方面，均取得了發展。本文將對CHF的中醫治療研究的相關文獻綜述如下。

1.病因病機、辨證分型的簡單闡述

中醫學對CHF研究雖各有側重，但在病因病機認識上基本趨于一致，認為本病的發生主要是臟腑的虛損，病位在心，并與肺、脾、肝、腎密切相關，病理特點是本虛標實，心氣陽虛為本，血瘀水停為標。石琴大等［1］認為心衰病情復雜多樣，究其病機可為虛實夾雜，本虛標實，本虛主要是氣陽虧虛，還涉及陰傷，標實主要是瘀血痰飲和水濕內停，本虛與標實之間相互作用，互為因果。黃春林［2］認為心衰病機主要心氣虛衰，日久殃及肺、脾、腎諸臟而致水、濕、痰、瘀滋生互結而成，病位主要在心，與肺、脾、肝、腎密切相關。

中醫藥學對CHF辨證分型研究，目前還沒有統一標準，尚處于“各抒已見，百家爭鳴”之態。臨床醫家多從八綱結合臟腑辨證立論，積累了豐富的經驗。《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］將其分為7型，即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽脫型。馬中夫［4］等以“心衰”作為中醫診斷的病名，并規范其證型，提出左心衰分為心虛證、心氣陰兩虛證、心陽虛肺瘀血證;右心衰分為心肺氣虛證、心肺氣陰兩虛證、血瘀水瘀證、胃腸血瘀證;全心衰分為心陽暴脫綜合征。

2.中醫治療

現代醫學對CHF的治療不再局限于短期療效的評價及機制探討而更注重于對于藥物整體、長期療效的系統研究，取得了令人矚目的成果，但化學藥物毒副作用明顯，臨床應用受到很大限制。中醫藥治療心衰已經在臨床和實驗研究上取得了一定的成果，在增強療效、緩解癥狀、改善患者生活質量、避免毒副作用等方面顯示出較大的優勢。

2.1 虛實論治 CHF的病機以心氣虧虛為本，瘀血痰阻水停為標，心氣虧虛對心衰發病及轉歸預后起到決定性作用，因虛致實或因實致虛構成心衰病機的惡性病理循環。因此中醫藥學對CHF的治療，虛實論治是為根本之大法。

2.1.1 補益心氣法:心主血脈，心氣虛則心力內乏，乏久必竭，補益心氣是心衰治療的主要大法。蘇敬澤［5］研究發現黃芪皂苷和黃芪多糖可抑制AngⅡ對心肌細胞ATP含量的影響，提示黃芪可能是通過對肥大心肌細胞能量代謝的干預作用，預防心衰的發生發展。陳金水［6］等人通過觀察心衰大鼠心肌Bcl-2、Caspase-8表達的變化及參芪扶正注射液的干預作用中發現治療8周后模型組Caspase-8mRNA顯著增高(P＜0.05)，Bcl-2mRNA顯著降低(P＜0.01)，提示參芪扶正注射液可能通過改變Caspase-8，Bcl-2在心肌細胞中的表達，減輕凋亡達到改善心功能。

2.1.2 益氣養陰法:心氣虧虛，津隨氣耗，心氣耗散，不能固護營陰，陰液不足常伴隨心衰整個病程。益氣養陰多參麥，常以生脈散、參麥注射液為代表方。顧穎敏［7］等人研究觀察發現具有益氣養陰功效生脈散對心衰患者的癥狀、體征、心室重塑指標及生活質量有明顯的作用，與對照組比較，具有統計學意義。劉海濤［8］等人選取氣陰兩虛型心衰患者64例，對照組常規應用治療心衰藥物，治療組在對照組基礎上加用參麥寧心合劑，結果顯示兩組患者與治療前相比血漿BNP濃度均明顯下降，治療組改善明顯優于對照組，具有統計學意義。

2.1.3 益氣溫陽法:氣虛乃陽虛之漸，陽虛為氣虛之甚，氣陽虛衰是CHF晚期的病機特點。段敏［9］選取心衰患者60例，隨機分成治療組與對照組，治療組加用益氣溫陽方，結果顯示治療組治療后的心衰癥狀改善明顯優于對照組(P＜0.05)，治療組治療后的LVEF明顯高于對照組(P＜0.05);治療組治療后的NT-proBNP明顯低于對照組(P＜0.05)。于濤［10］等人選取患者102例隨機分為兩組，對照組予常規治療，治療組在此基礎上加用益氣溫陽方，結果顯示治療組LiHFe評分改善優于對照組，具有統計學意義，提示益氣溫陽法能顯著提高慢性心衰患者生活質量。

2.1.4 益氣活血法:氣虛與血瘀互為因果，心氣虛衰無力運血而致血瘀;心血瘀滯，心脈不暢可進一步衰竭心力。益氣活血法是CHF祛除病理產物的主要方法。寧曉然［11］等研究表明益氣活血方藥可以抑制心肌局部的RAS系統的過度激活，預防和逆轉左室重構。李曉娜［12］研究發現益氣活血中藥與抗心力衰竭西藥有協同作用，可增加心肌收縮力，減輕心臟負荷，改善心功能，抑制心室重構。顧煥［13］通過選取40例心衰患者隨機分為對照組和治療組，對照組給予西藥常規治療，治療組在常規治療的基礎上給予益氣活血的中藥湯劑，經治療后治療組血中TNF-α、AngⅡ濃度較對照組降低明顯(P＜0.05)，揭示了益氣活血法抗心力衰竭的作用機制可能是通過對心衰患者神經內分泌系統的調節，進而延緩心室重構的進展。

2.1.5 溫陽利水法:水腫為CHF常見的臨床表現，其病機多為心腎陽虛、水液內停。李雪山［14］等人選取心衰患者140例，隨機分成治療組與對照組，兩組均給予常規藥物治療，治療組加用溫陽利水方藥(制附子、干姜、白芍、白術、茯苓皮、葶藶子、大棗、車前子、車前草、桂枝、仙鶴草)，經治療后患者心衰癥狀改善明顯優于對照組(P＜0.05)，治療組治療后的LVEF明顯高于對照組(P＜0.05)。

2.1.6 痰瘀論治法:心衰的病理產物繁多，變化多端，但“痰”和“瘀”是其中最重要的病理因素。楊建波［15］等人研究發現在西醫常規治療基礎上運用中藥通瘀化痰法治療慢性心衰，結果顯示治療組更能改善慢性心力衰竭患者的中醫臨床癥狀，改善實際生活能力，提高生存質量，具有統計學意義。

2.1.7 痰濕論治法:心衰的水腫，常反復發作，很難逆轉，更不易徹底治愈，而水腫往往常因中醫所說的“痰飲”、“水濕”蘊結導致。寧偉東［16］通過臨床實踐體會到多種傳統治療方法中從痰濕論治充血性心力衰竭，可迅速改善癥狀，控制心衰。從“痰”論治慢性心衰，常用藥物有半夏、厚樸、薤白、桂枝等;化濕法在臨床中常用解表祛濕法、健脾祛濕法、化瘀祛濕法、溫腎祛濕法等。

2.2 臟腑論治 慢性心衰是多種器質性心臟病嚴重發展的結果，其病位雖在心，卻與五臟六腑息息相關。CHF治療的目標是恢復臟腑的正常功能，因此從臟腑辨證論治體現出中醫學對CHF治療的整體觀念，也是中醫藥學優勢所在。

2.2.1 從肺論治:心氣衰則肺氣弱，肺氣衰則心氣微，故久患心病必將損肺，肺病亦可及心。CHF治療不可忽視心肺同治的重要性。童存存［17］采用參蛤散治療心衰患者，顯示其能夠顯著改善患者的心功能及遠期預后，降低發病率、住院率及病死率，具有統計學意義。

2.2.2 從脾論治:心病傳脾，脾病犯心，在心力衰竭的發生發展過程中，脾胃起著至關重要的作用。葉雷［18］等人觀察鄧老暖心膠囊對慢性心衰炎癥反應干預的臨床研究，結果顯示治療組HS-CRP下降水平較對照組明顯，治療組在改善心功能方面和改善中醫癥候方面均顯著優于對照組(P＜0.05)。

2.2.3 從腎論治:腎為先天之本，是各臟陰陽之根本，CHF病情反復發作，纏綿難愈，日久必導致腎的陰陽虧虛，是故“欲補心者，必先實腎”，“欲補腎者，必先守心”。蔡輝［19］等人發現補腎復方(淫羊藿、熟地黃、肉蓯蓉、益母草、葶藶子、沉香、川芎等)與卡托普利具有基本一致的降低此類大鼠血漿及左室心肌局部AngⅡ水平。徐志偉［20］等人研究發現冠心病后慢性心衰過程中主要病機為腎精虧虛，治當補腎填精，從現代醫學角度證明補腎法可以是治療后期心衰的有效治則。

2.2.4 從肝論治:肝主疏泄，之疏泄不暢，則血行不利，心脈瘀阻。慢性心衰臨床常見脅肋脹滿疼痛，脘腹脹悶不舒，短氣不足以息。付月蕭［21］強調治療上應采用疏肝活血，調暢氣機，常選用自擬疏肝活血湯(柴胡、枳殼、丹參、益母草、三棱、莪術、白術、白芍、木香、郁金)等隨證加減。陳芳［22］通過觀察發現因情志刺激而誘發心衰加重的患者采用柴胡疏肝散加減來治療，均可取得較為滿意的效果。

2.3 其他治療 馬金［23］等在慢性心衰的三級預防中指出“治未病”具有重要臨床意義，其針對心衰不同階段提出“危險人群－相應的養生保健措施－降低患病風險”這一模式，實現慢性心衰的“未病先防”。心衰患者常伴有植物神經系統和各種神經傳導物質失衡，而針灸被認為有影響植物性交感神經、副交感神經和抑制炎癥等作用。德國海德堡大學醫院相關研究人員［24］將正常服用藥物且病情穩定的心衰患者分為兩組，其中一組患者在與交感神經、副交感神經和抑制炎癥有關的穴位接受了10次針灸，對照組患者則接受“安慰針刺”，試驗發現針灸后受試者血液中TNF-α明顯降低，具有統計學意義。王莖［25］研究發現電針內關、神門能顯著改善心功能和AngⅡ水平，從而改善心臟衰竭狀況，具有統計學意義。

3.結語

隨著現代醫學的發展，CHF治療更應該注重藥物的整體、長期療效的評價。中醫藥治療CHF在療效迅速上雖不及西藥，但整體觀念、辨證論治特點優于西醫。縱觀近年來中醫藥治療CHF研究，可以看出中醫治療心衰已經在臨床上取得了良好的進展，其具有從多環節、多途徑、多靶點治療心衰的特點和療效好、毒副作用小的優勢，但在CHF的診斷標準、辨證分型、藥物治療及療效評價等缺乏客觀的、量化的、統一的標準，不利于科研和藥物評價。中醫學未來對CHF研究應更突出整體觀念特色，注重扶正祛邪、未病先防、虛實同治、調和五臟的多方位面干預策略。

1 石琴大，彭筱平.石琴大老中醫論治心衰經驗［J］．按摩與康復醫學，2011，2(8):180.

2 李新梅，任毅.黃春林教授治療慢性心力衰竭經驗拾萃［J］．內蒙古中醫藥，2010，29(8):49.

3 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2007:35－36.

4 馬中夫，梁輝東，王友成.心衰病癥的中醫詮釋及治療［J］．遼寧中醫雜志，2001，28(2):110.

5 蘇敬澤，農一兵，林謙.黃芪組分對乳鼠肥大心肌細胞ATP合成酶F1亞單位β肽表達的影響［J］．北京中醫藥，2011，30(2):143－145.

6 陳金水，吳天敏，陳國梁.參芪扶正注射液對心衰大鼠心肌Bcl-2、Caspase-8mRNA表達的影響［J］．光明中醫，2010，25(8):1370－1372.

7 顧穎敏，葉穗林，吳文鋒.生脈散對慢性心衰心室重塑作用的臨床研究［J］．實用中醫內科雜志，2008，22(5):63 －65.

8 劉海濤，劉艷萍，任佳.參麥寧心合劑對氣陰兩虛型慢性心衰患者BNP 的影響［J］．中國社區醫師，2011，13(15):173.

9 段敏.益氣溫陽方對心衰患者心功能及腦鈉肽水平的影響［J］．中醫臨床研究，2011，3(1):33 －34.

10 于濤，楊海玉.益氣溫陽法對慢性心力衰竭患者生活質量的影響［J］．中國中醫急癥，2011，20(4):539 －540.

11 寧曉然，王小平，王敬聯，王進華.益氣活血方藥對實驗性心肌肥厚大鼠心功能的影響［J］．中國煤炭工業醫學雜志，2008，11(1):85－87.

12 李曉娜.益氣活血法治療心力衰竭近況［J］．甘肅中醫，2009，22(2):16－17.

13 顧煥，李霽，張久亮，顧彬，劉莉.益氣活血法對慢性心力衰竭患者TNF-α及AngⅡ的影響［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2008，6(4):381 －382.

14 李雪山，陳翊.溫陽利水法改善心衰患者心功能及腦鈉肽水平的臨床觀察［J］．光明中醫，2010，25(4):622.

15 楊建波，李鵬，蔣華，仝淼，王偉麗，王曉峰.通瘀化痰法治療痰瘀互阻證心衰患者的臨床研究［J］．新疆醫科大學學報，2011，34(7):669－673.

16 寧偉東.從痰濕論治心力衰竭［J］．遼寧中醫大學學報，2007，9(1):104.

17 童存存，周端.參蛤散治療慢性心衰淺析［J］．吉林中醫藥，2011，31(8):729－730.

18 葉雷，趙立琳，鄒旭.鄧老暖心膠囊對慢性心衰炎癥反應干預的臨床研究［J］．陜西中醫，2011，32(6):643 －644.

19 蔡輝，張群燕，董曉蕾，趙智明，郭郡浩，商瑋.補腎復方對壓力負荷增加大鼠血漿及心肌局部血管緊張素Ⅱ水平的影響［J］．中國中醫急癥，2010，19(5):820 －822.

20 徐志偉，張進，張明.從心腎相關探討干細胞移植治療冠心病心衰的中醫理論內涵［J］．云南中醫學院學報，2009，32(5):1－4.

21 付月蕭.從五臟相關理論探討慢性心衰的辨治思路［J］．光明中醫，2009，24(10)1843 －1845.

22 陳芳.疏肝法在慢性心衰中的應用［J］．浙江中醫雜志，2009，44(7):521.

23 馬金，張艷，禮海.從中醫“治未病”思想談慢性心衰的三級預防［J］．世界中西醫結合雜志，2009，4(10):751 －752.

24 德國海德堡大學醫院相關研究人員.德證實針灸可增強心衰患者耐力［N］．新華社，2010，05.

25 王莖.電針對充血性心衰竭模型大鼠心功能及血漿血管緊張素Ⅱ的影響［J］．安徽中醫學院學報，2008，28(5):41 －43.