腹腔鏡左半肝切除的手術配合

劉麗娟 曲紅蓮 趙紅麗 朱紹玲

(吉林省前衛醫院手術室，長春 130012)

腹腔鏡左半肝切除的手術配合

劉麗娟 曲紅蓮 趙紅麗 朱紹玲

(吉林省前衛醫院手術室，長春 130012)

腹腔鏡技術應用于肝臟手術屢見報道，但多為不規則的肝葉切除，或左外葉切除等切除病變范圍較小的肝葉切除。腹腔鏡半肝切除難度較大，國內外報道不多［1～3］。我院2009年2月～2011年5月完成32例腹腔鏡下左半肝切除術，取得滿意效果，現將手術配合報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男6例，女26例。年齡38～56歲，平均45.8歲。27例有反復發作的膽道病史。術前均行肝功、彩超、CT、MRI等檢查。肝內、外膽管結石26例(左肝管狹窄，肝左葉內膽管擴張，擴張的膽管內多發結石，肝左葉影像學顯示有萎縮)，肝癌2例(均為慢性乙型肝炎，體檢B超發現，腫瘤大小分別為2.0 cm ×2.2 cm、1.5 cm ×2.2 cm，位于肝左外葉，單發)，肝血管瘤3例(體檢B超發現，均為膽囊結石合并肝左葉海綿狀血管瘤，6.0 cm×4.2 cm、5.0 cm ×5.0 cm、7.0 cm ×6.5 cm，單發)，先天性膽總管囊性擴張癥1例術后左肝管狹窄伴左肝內膽管結石。11例有膽道手術史，其中10例為膽囊切除、膽道探查術(腹腔鏡1例，開腹10例)，1例先天性膽總管囊性擴張癥開腹行膽總管囊腫切除、膽腸Roux-en-Y吻合術后3年。

1.2 手術方法

全身麻醉，CO2氣腹，五孔。確認膽總管后，切開膽總管，置入膽道鏡探查，使用鏡下超聲定位病灶部位及血管走行方向、部位。分離肝左動脈并結扎切斷，自膽囊切跡中點，斜向肝門左側，與肝門平面成60°～80°，用超聲刀切開表面肝臟深約1.0 cm。應用超聲吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)和電凝等設備器械，邊切邊吸邊止血，向肝門方向分離切斷肝組織。在左、右肝管分叉的左側切斷左肝管及左側門靜脈。繼續向肝左靜脈方向分離切斷肝臟。顯露肝左靜脈，鎖夾夾閉肝左靜脈后切斷，徹底離斷肝左葉，斷面徹底止血，肝針包埋縫合斷面。將切除標本裝入標本袋，自劍突下切口取出，必要時擴大切口。膽總管內置入T管，T管旁留置腹腔引流管［4］。

1.3 護理方法

1.3.1 術前準備

1.3.1.1 術前訪視 患者因病程長、病情反復，且對腹腔鏡肝臟手術缺乏信心和了解，產生緊張、焦慮情緒。手術室護士術前1天閱讀病歷，了解病情和術前用藥，到病房探視患者，向患者介紹該手術的優點及醫護人員的水平。強調患者遵醫行為，告知患者嚴格遵守禁食、禁飲的時間。向患者及家屬講明留置胃、尿管及術后留置引流管的重要作用，避免患者自行拔除。簡單介紹麻醉方法及手術過程，使其對手術有一定的認識，耐心解答疑問，給予心理疏導，消除其不良情緒，增強對手術治療的信心［5］。

1.3.1.2 器械與物品準備 除開腹手術器械、腹腔鏡手術常規器械外，還包括LigaSure、CUSA、單雙極電凝、連發鈦夾鉗、標本袋、可吸收生物夾、肝針、腔鏡肝臟拉鉤、腔鏡B超、纖維膽道鏡、雪橇線、可溶性止血紗布等。

1.3.2 術中配合

1.3.2.1 巡回護士配合 ①一般護理:建立兩條靜脈通路和一條中心靜脈通道，若術前評估術中可能出血較多，行有創動脈壓監測，提前備好可能用到的心血管活性藥物及止血的特殊器械物品。采用平臥位或左側斜位30°～50°，根據病變部位的不同適當墊高病變區，雙下肢纏彈力繃帶或穿彈力襪，纏彈力繃帶的松緊度要適宜，根據術中需要調整麻醉床角度。體位改變時觀察呼吸、循環的改變。②術中病情觀察:嚴密觀察病人生命體征變化及術中情況，氣腹壓力維持10～15 mm Hg，根據血壓變化隨時調整壓力。由于肝靜脈直接與下腔靜脈相連，肝靜脈的負壓加上腹腔鏡手術時的氣腹正壓，腹腔鏡肝切除易發生CO2氣體栓塞。術中持續監測患者的生命體征、O2分壓和CO2分壓，解剖肝靜脈更應嚴密觀察，操作過程中突然發生嚴重低血壓、發紺和蒼白，及時診斷處理，疑有CO2氣體栓塞的可能時，立即報告醫生。一旦確定，配合麻醉及手術醫生進行緊急處理，立即停止手術，停止充氣，解除氣腹。將患者改為左側臥位，配合進行中心靜脈導管抽吸或右心穿刺將氣泡抽出，給予碳酸氫鈉、麻黃堿等急救藥品［6］。保持2套吸引裝置通暢，切除肝實質及止血時調高高頻電刀功率，術野出血時增加光源亮度，密切觀察血壓變化。隨時做好開腹的應急準備。

1.3.2.2 器械護士配合 ①協助醫生消毒鋪單，連接儀器。協助醫生做切口，建立氣腹后置鏡。探查后，在監視下協助置入trocar。②腹腔鏡下操作配合:確認膽總管后，遞無損傷分離鉗和超聲刀將膽囊與肝臟分離，切開膽總管后，配合置入膽道鏡探查取出結石后，配合腔鏡B超再次定位，傳遞CUSA或LigaSure分離鉗分離肝組織，將肝組織與肝血管分離開。遞連發鈦夾鉗將肝血管夾閉，超聲刀、雙極電凝或LigaSure離斷細小肝血管。標本切下后，遞標本袋，將標本裝入袋中。遞電凝棒在肝臟創面上電凝止血，遞分離鉗夾持方紗塊放入腹腔，蘸干肝臟創面的水分及血液，遞肝針包埋縫合肝創面。將標本袋連同切除的標本一同經劍突下切口取出。膽道放置T管縫合，肝斷面放置腹腔引流管。

2 結果

32例均行左半肝切除、膽道探查、T管引流術，均獲成功，無中轉開腹。手術時間150～390 min，平均190 min。出血量280～1100 ml，平均550 ml。無并發癥發生。2例肝癌術后病理診斷為原發性肝細胞性肝癌，其余30例肝內、外膽管結石，肝血管瘤，先天性膽總管囊性擴張癥均與術前相同。

3 討論

充分完善的術前準備，是手術順利進行的保證。巡回護士與器械護士必須掌握每件器械的使用方法、使用范圍及正確的安裝調試，對術中可能發生的意外做出充分估計，做好應急預案，保證手術順利安全進行。腹腔鏡左半肝切除是解剖性肝切除，手術要求精度高，器械護士必須熟技術熟練，保證有效配合，縮短手術時間。一旦遇到腹腔鏡下不能控制的出血，護士必須迅速配合手術醫生緊急開腹止血。本組無中轉開腹。國外手術體位常采用改良截石位。但長時間在該體位下操作容易造成下肢深靜脈血栓及腘窩神經損傷，而且不利于觀察下肢血運變化。本組32例均采用平臥位，術中雙下肢纏彈力繃帶或穿彈力襪，術后無神經損傷，無術中及術后深靜脈血栓形成。本組1例術中出血時有創動脈血壓下降，配合醫生迅速止血，并給予心血管活性藥物，輸血、輸液等對癥治療，血壓維持正常，無術后并發癥。此患者年齡偏大，病程長，一般狀態差，疑機體代償能力差，加之術中出血較多所致。CO2氣栓是腹腔鏡肝切除時最大的致死原因［7］。一般發生在肝靜脈損傷時，高壓的CO2氣體隨肝靜脈大量進入心臟所引起。我院肝切除之前在肝臟外解剖出肝靜脈，鈦夾夾閉，有效地預防肝靜脈內氣栓的形成。我國乙肝病毒感染人數眾多，很多肝臟疾病患者是乙肝病毒的攜帶或感染者，所以對乙肝病毒血清標志物陽性患者在手術室的污染物做好處理，避免醫源性乙肝病毒傳播。所有器械都按照消毒－清洗－消毒的程序進行處理［8］。

1 劉 榮.腹腔鏡肝切除術的應用評價.中國實用外科雜志，2005，25(10):598－599.

2 Teramoto K，Kawaura T，Sanada T，et al.Hand-assisted laparoscopic hepatic resection.Surg Endosc，2002，16(9):1363.

3 江文樞，盧榜裕，蔡曉勇，等.腹腔鏡肝切除治療肝內膽管結石.中國內鏡雜志，2006，12(1):21 －23.

4 陳德興，徐 剛，王 偉，等.腹腔鏡左半肝切除術4例報告.中國微創外科雜志，2010，10(1):53 －56.

5 徐 霞.腹腔鏡下規則性左半肝切除的手術配合.護理與康復，2011，6(10):555 －556.

6 梁 斌，黃曉強，黃志強.腹腔鏡下肝切除時CO2氣體栓塞的防治.中華普通外科雜志，2005，20(11):749 －751.

7 劉 榮，周寧新，黃志強.腔鏡肝切除術的可行性.中國微創外科雜志，2005，5(1):18 －20.

8 朱會英，曹洪濤，阮曉紅，等.內鏡清潔消毒的規范化管理.中華醫院感染學雜志，2006，16(3):308.

(責任編輯:王惠群)

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1009－6604(2012)08－0764－02

2011－07－25)

2012－02－16)

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