宮頸癌保留神經的廣泛子宮切除術改善膀胱功能的基礎

陳 娟 綜述 楊 瑞 審校

(北京大學深圳醫院婦產科，深圳 518036)

宮頸癌保留神經的廣泛子宮切除術改善膀胱功能的基礎

陳 娟①綜述 楊 瑞*審校

(北京大學深圳醫院婦產科，深圳 518036)

* 通訊作者，E-mail:szray@yahoo.cn

① 安徽醫科大學05級本碩

宮頸癌在我國是婦科最常見的惡性腫瘤［1］，Rob等［2］2010年3月報道宮頸癌為全世界女性第二常見腫瘤，全世界每年約有新發病例50萬，占所有癌癥新發病例的5%，其中80%發生在發展中國家。在我國40歲以下宮頸癌發病率或有升高的趨勢［3］。

廣泛性子宮切除加盆腔淋巴結清掃術為治療早期宮頸癌的標準術式，術后可引起不同程度的膀胱功能障礙、直腸功能障礙及女性性功能障礙。其中膀胱功能障礙引起尿潴留為宮頸癌術后最常見的并發癥，文獻報道發生率29% ～76%［4～6］。引起膀胱功能障礙的原因可大致歸納為:術中損傷支配膀胱的交感及副交感神經引起神經源性尿潴留;術中切除膀胱宮頸韌帶及膀胱周圍支持組織改變膀胱解剖位置，膀胱后傾，膀胱頸與尿道之間的夾角變小導致尿道梗阻發生尿潴留［7］;麻醉及術后鎮痛藥物阻斷初級排尿中樞產生藥物性尿潴留;患者出現焦慮等引起心因性排尿困難等。尿潴留可進一步導致壓瘡、泌尿系感染等，并可影響患者的心理健康和社會生活。膀胱功能障礙患者經教育、訓練、適當的藥物及手術或可改善生活質量［8］。

隨著宮頸癌發病的年輕化，手術及輔助治療的日臻完善，宮頸癌的復發率及病死率有所下降，早期宮頸癌術后5年生存率為88% ～97%，并且一半以上患者小于50歲［2］，廣泛子宮切除術所帶來的并發癥特別是因尿潴留和直腸功能障礙，盡管歷經一段時間后有可能自發恢復，但依然給患者帶來困擾和影響［9］。因此，降低宮頸癌患者的術后并發癥顯得尤為重要。隨著人們對盆腔自主神經解剖的認識的逐漸深入，解決上述問題已取得實質性進展，這一進展使得保留神經的廣泛子宮切除術成為眾多婦科腫瘤中心治療早期宮頸癌的標準術式［2］。

1 盆腔自主神經的解剖

盆腔自主神經包括盆腔內臟神經及腹下神經，受交感和副交感神經雙重支配。腹下神經根據其走行大致分為3段:腹下神經上叢(上腹下叢、下腹上叢、骶前神經叢);左右腹下神經;腹下神經下叢(下腹下叢)。胸部下段及腰神經交感節發出的交感神經纖維沿腹主動脈前方下降，在骶岬前方呈三角形分布，自腹主動脈分叉至骶岬水平為腹下神經上叢。下腹神經上叢在骶岬水平分為左右兩支，貼直腸兩側系膜后方由前內側向后外側走行。同時由骶孔發出的盆腔內臟神經走行于盆后壁在骶韌帶水平與S2～S4的神經纖維融合，同時與上述左右兩支融合，構成左右腹下神經。左右腹下神經圍繞直腸兩側分布，繼續下行，并與對應S2～S4神經節(副交感神經節)及骶交感神經節發出的盆腔內臟神經大約在子宮動脈水平融合形成腹下神經下叢(盆神經叢，盆叢)，矢狀面上呈三角形分布［10～14］。下腹神經叢繼續向下向前走行，部分圍繞直腸兩側形成直腸支，繼續向前向下形成子宮陰道支及膀胱支。腹下神經下叢延伸至骶韌帶及主韌帶，骶韌帶中包含的神經組織比主韌帶內的更多，并且骶韌帶內含有更多粗大的神經用于支配遠端的器官如直腸、膀胱等，主韌帶內含較多穿行于結締組織的較細神經纖維，用于支配韌帶本身及靠近韌帶的組織如宮頸、子宮體和陰道上段。在這兩組韌帶中，越靠近盆壁，其中所包含的神經干及神經節越豐富，而靠近子宮端神經組織反而相對較少，骶韌帶深部其神經組織較淺部豐富，并且以交感神經為主，副交感神經相對較少［15～18］。主韌帶(根據東京術式［19］)分為上部的血管部和底部的神經部，神經部為保留神經的廣泛子宮切除術的保留目標。但Yabuki等［22］提出盆腔內臟神經并未走行在主韌帶內，富含神經的筋膜組織位于主韌帶的底下或背緣，并且神經部與血管部是完全分離的，同時證實盆腔自主神經來自于位于神經部的背內側，而此神經部位于直腸側窩底部，東京術式中所說的神經部是由結締組織構成的［20～22］。腹下神經下叢平行于輸尿管下方共同走行于輸尿管系膜內，與盆腔內臟神經匯合形成膀胱支，在分離膀胱宮頸韌帶后葉的過程中可見膀胱下靜脈，向上牽拉膀胱下靜脈的內側端，可見膀胱支在此處分為內支和外支［15，20］。

2 正常膀胱儲尿、排尿的非條件反射過程及廣泛子宮切除術后發生膀胱功能障礙的原因

在沒有器質性及功能性病變的情況下，當膀胱內儲尿量增加時，膀胱被動擴張，膀胱壁內牽張感受器受刺激而興奮，沖動沿盆神經傳入纖維傳至骶髓的排尿反射低級中樞，同時沖動傳至大腦皮層和腦干的高級中樞，產生尿意;大腦發出的沖動向下傳至盆神經傳出纖維(副交感神經)并致其興奮，同時抑制腹下神經，引起逼尿肌收縮，尿道括約肌松弛，膀胱內壓力＞尿道內壓，尿液排出。排尿結束后尿道括約肌收縮，逼尿肌舒張，膀胱空虛，膀胱內壓力＜尿道內壓，開始儲尿。

當支配膀胱的傳出神經(盆腔神經)受損時，排尿反射不能發生，膀胱變得松弛擴大，對牽張不敏感，導致大量尿液潴留在膀胱內發生尿潴留。

廣泛子宮切除術中分離膀胱側窩過程中可見膀胱側窩由外到內分為筋膜層、血管層及神經層，神經層內含盆腔神經叢，神經叢的損害是引起神經源性膀胱的最主要原因。在廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術中，清掃骶前淋巴結時可能部分切斷或切除腹下神經上叢;游離輸尿管床時可能損傷與輸尿管平行的腹下神經下叢;分離并完全切除主韌帶時切除主韌帶深部的神經部(有待進一步研究)及走向膀胱的腹下神經下叢膀胱分支;分離膀胱宮頸韌帶時損傷甚至切除走行于膀胱宮頸韌帶后葉的膀胱支。若術中損傷交感神經，可能引起膀胱順應性降低和高存儲壓力，同時導致膀胱頸機能不全;若損傷副交感神經，則可能引起膀胱對壓力的敏感性降低，發生尿潴留。Axelsen等［23］觀察到，廣泛子宮切除術后3個月的患者膀胱頸肌肉功能減弱，術后1年基本恢復正常。

3 保留神經的廣泛子宮切除術中保留盆腔自主神經的手術要點

Sakamoto等［19］基于“東京術式”認為主韌帶可分為血管部和神經部，根據術中觀察及觸診上層較軟的部分為血管部，即子宮深靜脈以上的部分，術中應予完整切除，而下部為神經部應予保留。Yabuki等［22］在術中仔細解剖，觀察到盆腔內臟神經是從位于直腸側窩底部的主韌帶神經部的背內側部上升而來，Sakamoto所說的神經部實際為結締組織，并不含有神經纖維，因此提出:要保證保留神經的廣泛子宮切除術的根治性，應將主韌帶完全切除，并提出主要手術方法:分離切斷子宮靜脈，可見其下的部分腹下神經纖維，予以保留。打開膀胱側窩，可見條索狀或束狀的神經纖維，鈍性分離使神經組織依附于膀胱側窩外側組織，打開直腸側窩，也可見條索狀或束狀分布的白色神經纖維，鈍性分離使之依附于直腸側窩外側組織，小心剪開膀胱宮頸韌帶的后葉，分離出膀胱下靜脈，可以看到由腹下神經發出的膀胱支從膀胱下靜脈走行，分離切除子宮支，保留膀胱支［17］，至此可見連成片狀的腹下神經下叢，盆腔自主神經及其膀胱支得以保留。

4 保留神經的廣泛子宮切除術的療效及目前存在的相關問題

保留神經的廣泛子宮切除術因其對盆腔神經不損傷或損傷較小，從而未破壞排尿反射弧或對排尿反射弧影響較小。術后膀胱功能的評價主要通過膀胱殘余尿量的檢測(＜100 ml的術后時間)、留置導尿管的時間及尿流動力學等。Katahira等［24］建議采用尿動力學檢查方法包括膀胱順應性、最大尿流率、逼尿肌壓力、膀胱殘余尿量等指標來評估膀胱功能。Espino-Strebel等［25］對97例宮頸癌隨機分組行保留神經及不保留神經的廣泛子宮切除術，術后保留神經組留置尿管的平均時間為9.4 d，而不保留神經組為21.0 d，2 組差異有顯著性。Raspagliesi等［26］對110例宮頸癌分別實施PiverⅡ型子宮切除術(保留外側1/2宮骶韌帶及主韌帶)、保留神經的廣泛子宮切除術及PiverⅢ型子宮切除術(保留小部分宮骶韌帶及主韌帶)，三組術中平均出血量分別為224、421 和 434 ml，手術時間分別為 175、210、224 min，圍手術期并發癥的發生率為10%、17%和15%(P＜0.05)，泌尿系統并發癥的發生率分別為13%、15%和10%(P ＜0.05)，出院時仍需導尿 0、4、11天，認為保留神經的廣泛子宮切除術能促進膀胱功能恢復，不延長手術操作時間，也不增加術中出血量。Kato等［27］對分期為 FIGO Ⅰb期 ～Ⅱb期(腫瘤直徑均＞2 cm)的32例宮頸癌患者采取保留單側神經(n=11)或保留雙側神經(n=21)的廣泛子宮切除術，術后測膀胱殘余尿量＜50 ml的平均時間，保留單側組為11.5 d(5～12 d)，雙側組為5.3 d(1～14 d)，兩組比較差異有顯著性(P=0.004)，術后所有患者均能自主排尿，未發生神經源性膀胱功能障礙。國內朱滔等［28］選取61例Ⅰb1～Ⅱa期子宮頸癌，其中28例行保留神經的廣泛子宮切除術，這28例中10例保留單側神經，18例保留雙側神經;其余33例行傳統的廣泛子宮切除術。結果當殘余尿量＜100 ml時:28例保留神經組平均留置尿管的時間為(12.4±5.2)d，33例行傳統手術組為(22.4 ±9.7)d，差異有顯著性(P ＜0.05)，保留神經組較未保留組膀胱功能恢復快;18例保留雙側神經組術后留置尿管時間為(9.1±2.0)d，10例保留單側神經組為(18.2±3.6)d，差異有顯著性(P＜0.05)，保留雙側神經組較保留單側神經組膀胱功能恢復快。Ceccaroni等［29］觀察56例宮頸癌，其中31例行傳統廣泛子宮切除術，余25例行保留神經的廣泛子宮切除術，傳統手術組術后尿失禁(P=0.02)、尿潴留(P=0.01)的發生率均高于保留神經組，并且差異具有顯著性;術后保留神經組生活質量高于傳統手術組。Park等［30］對1999～2007年就診的125例宮頸癌行腹腔鏡下保留神經的廣泛子宮切除術，并進行隨訪，術后平均留置尿管時間為10.3 d。隨訪中6例因宮頸癌復發死亡，Ⅰb1、Ⅰb2的5年無瘤生存率分別為92%、78%，總生存率為96%、83%。文仲勇等［31］認為，無論腹腔鏡還是開腹手術，對神經的解剖均缺乏統一、簡化的手術步驟，同時對保留神經的完整性難以明確。保留神經的廣泛子宮切除術的有效性和安全性仍需進行大宗、隨機的前瞻性對照研究，同時需權衡為縮短留置尿管時間、加快直腸功能恢復、提高性生活滿意程度而加大手術難度的利弊;在保持根治性的同時注重功能保留，提高患者生活質量是當前趨勢。

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(責任編輯:王惠群)

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