基層醫院腹腔鏡腹股溝疝修補術的初步經驗

于洪武 張 蕓 戴亞偉 胡浩忠 孫建光

(浙江省海鹽縣人民醫院普外科，海鹽 314300)

基層醫院腹腔鏡腹股溝疝修補術的初步經驗

于洪武 張 蕓 戴亞偉 胡浩忠 孫建光

(浙江省海鹽縣人民醫院普外科，海鹽 314300)

腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR)保證腹股溝區全面的修補效果，具有手術創傷小、出血少、術后疼痛輕、住院時間短、恢復體力活動早等優點［1，2］，目前廣泛應用。我院2007年5月～2012年3月選擇性開展23例，其中完全腹膜外補片植入術(totally extraperitoneal，TEP)7例，經腹腹膜前補片植入術(transabdominal preperitoneal，TAPP)16 例，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男21例，女2例。年齡26～65歲，平均42歲。腹股溝可復性腫塊2天～5年。11例疝內容物進入陰囊。3例有嵌頓史，手法復位。無急診手術，無復發疝。22例斜疝，1例直疝。參照2003年中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組確定的成人腹股溝疝分型標準［3］，Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。

病例選擇標準:患者一般情況好，無嚴重心肺疾病，經溝通有腔鏡手術意愿，并排除高齡及有腹部手術史者。

1.2 方法

均采用氣管插管全身麻醉。早期術前常規留置導尿，后期改為術后出現尿潴留后再行導尿。最初開展5例TEP(臍與恥骨聯合中上1/3，中下1/3各做0.5 cm切口，置入trocar)，手術經患側腹直肌后鞘表面入路，以防腹膜破裂導致手術失敗。開展TAPP后行TEP 3例改用經腹直肌后鞘下、腹膜前入路，這樣視野明顯擴大，易于操作。TAPP取臍上緣切口，這樣較臍部下緣切口進腹的腹腔視野大，更便于手術。直疝分離腹膜前間隙時以疝環為中心，補片過中線應＞3 cm，按斜疝處理易導致復發。具體方法同文獻報道［4～6］。

2 結果

本組23例手術均成功，其中1例TEP分離疝囊時腹膜撕裂，中轉行TAPP。手術時間16例TAPP 30～90 min，平均52 min;7例 TEP 60～145 min，平均104 min。TEP組術后皮下及陰囊氣腫4例，2～7天消失;1例術后5天出現同側陰囊血清腫，1周內穿刺5次，仍未見明顯好轉，停止穿刺后1周陰囊逐漸縮小，2周復診未見異常;1例術中補片放置后腹膜前間隙少許滲血，于此間隙放置負壓引流2天后拔出。TAPP組1例皮下及陰囊氣腫，3天后消失，未見其他并發癥發生。2組均無腹股溝區疼痛、感覺異常。術后電話隨訪1個月～5年，平均23個月，其中＜12個月10例，12～36個月6例，＞36個月7例，無復發。

3 討論

腹腔鏡技術與無張力疝修補術相結合顯現出強大的魅力，十幾年間迅速在全球推廣普及。2009年歐洲疝治療指南推薦腹腔鏡疝修補術作為治療腹股溝疝的最好方法［7］。目前TAPP和TEP被認為是腹腔鏡腹股溝疝修補術的金標準術式［8］。

雖然腹腔鏡疝修補術已經在國內蓬勃發展，但大多數病例都集中在三級醫院，基層醫院甚少。其臨床推廣遠較腹腔鏡膽囊切除術慢，原因可能與以下幾點有關:①通常需要全身麻醉，增加了病人的恐懼感;②手術住院費用較傳統手術高，甚至達到2倍左右;③患者常認為腹股溝疝為較輕的疾病，是個小手術，不加以重視;④患者除了小兒外常為老年人，老年人對手術微創及外觀美容效果要求低，一部分高齡患者伴有嚴重心肺疾病，全身麻醉下行腔鏡手術風險性較高，導致臨床醫生自動放棄;⑤不認同腔鏡手術或未開展腹腔鏡疝修補術的醫生拒為適合患者推薦此術式;⑥部分醫院及醫生開展LIHR早期不順利。在以上因素作用下，我院前3年僅開展7例。隨著農村醫保報銷比例逐年提高(基層醫院病人以農村醫保為主)，患者對生活質量要求的不斷提升，愿意選擇腔鏡手術的患者亦逐年增多。這為基層醫院開展此項手術提供了較好的契機。

本組初步經驗認為，TEP雖然不進入腹腔，避免對腹腔的干擾，減少術后腸粘連等并發癥，但初學者手術時間較長，因為在腹膜前疏松潛在間隙內操作，氣體易擴散，常導致廣泛皮下氣腫、二氧化碳吸收性酸中毒，大大增加手術及麻醉風險，這也是我們初期手術開展不順利的重要因素。TAPP可克服這一弊端，即使手術時間相同，也不會出現上述并發癥。而且TAPP是在腹腔內手術，操作空間大，對于有腹腔鏡膽囊切除術經驗者來講，手術視野相似，學習曲線會自然縮短。巴德3DMax補片按照腹股溝解剖弧形設計，易于放置，適合初學者。普理靈線光滑易收緊，不會撕裂腹膜，連續縫合速度快，比可吸收線方便。隨著手術技術的逐步熟練，我們現在TAPP手術時間大多為30～60 min。結合2種手術方式的心得，我們認為基層醫院醫生大多沒有經過長時間系統培訓或進修，在此基礎上開展LIHR，應選擇身體條件好，無其他嚴重合并疾病的Ⅰ、Ⅱ型疝。TAPP更適合初學者，應在TAPP技術成熟的基礎上開展TEP，TEP失敗可行TAPP彌補。我們首先開展TEP，并不順利，改為TAPP后才得以順利進行。

1 丁 銳，姚琪遠，陳 浩，等.腹腔鏡下無釘合全腹膜外疝修補術(附240 例報告).中國實用外科雜志，2007，27(1):84 －86.

2 李健文，鄭民華.腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇.中國實用外科雜志，2006，26(11):824 －827.

3 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案(2003年修改稿).中華外科雜志，2004，42(14):834 －835.

4 王衛軍，方 錢，李劍鋒，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術300例.中國微創外科雜志，2011，11(5):391 －393.

5 謝學羿，林唯棟，溫順前，等.經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)502例.中國微創外科雜志，2011，11(7):585－586.

6 劉忠誠，徐 建，王守光，等.腹腔鏡完全腹膜外疝修補手術難點及操作技巧.中國微創外科雜志，2011，11(7):587－589.

7 Simons MP，Aufenacker T，Bay-Nielsen M，et al.European Hernia society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients.Hernia，2009，13(4):343 －403.

8 王 巍，唐健雄.腹外疝治療中腔鏡技術的評價和幾點建議.中國微創外科雜志，2011，11(7):582 －584.

(責任編輯:王惠群)

R656.2+1

D

1009－6604(2012)08－0763－02

2012－03－07)

2012－05－14)

·護理園地·