腹腔鏡手術后肩痛的研究進展

陳 梅 綜述 劉春華 審校

(北京大學第一醫院婦產科，北京 100034)

腹腔鏡手術后肩痛的研究進展

陳 梅 綜述 劉春華*審校

(北京大學第一醫院婦產科，北京 100034)

對腹腔鏡術后肩部疼痛的發生機制及處理方法進行綜述，多因素的綜合作用導致了術后肩痛的發生，這些因素包括殘余CO2對膈神經的直接刺激、氣腹張力對膈肌纖維的牽拉、頭低臀高位所致膈下積液刺激膈肌及膈神經。有效的處理方法有氧療法、降低氣腹壓力、水排氣法、膝胸臥位、放置引流管或排氣管等。

腹腔鏡手術; 肩痛

* 通訊作者，E-mail:liuchunhua0225@sina.com

腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、住院時間短、恢復快等優點，目前已廣泛應用于臨床。肩部疼痛作為術后常見的并發癥，一直困擾著患者及臨床醫務工作者，文獻報道其發生率高達35%～80%［1－3］。本文就腹腔鏡手術后肩痛的研究進展做一綜述，旨在探討其發生機制及有效的處理方法。

1 肩痛的發生機制

1.1 殘余CO2對膈神經的直接刺激

肩痛的發生與手術本身建立的CO2氣腹有關，腹腔內殘余的CO2是導致術后肩痛的最主要原因［4］。肩部疼痛的解剖學基礎是由于膈神經和鎖骨上神經均來自頸叢的分支，膈神經屬于頸叢肌支，位于C3～C5;鎖骨上神經屬頸叢中的皮支，位于C3～C4，分布到頸側部、胸壁上部和肩部皮膚。由于支配膈肌的神經和肩部皮膚的神經都位于C3，因而膈神經受到刺激時會反射性引起肩部的疼痛。術后殘留在腹腔中的CO2聚積在膈下，CO2氣體在水分作用下轉變為碳酸，對膈神經產生刺激［5］。術后4～6 h隨著麻醉作用的消失，即出現了肩部反射痛，這是肩痛的病理生理學基礎。

1.2 氣腹張力對膈肌纖維的牽拉

也有研究認為，肩部疼痛的主要原因不是殘余CO2對膈肌的直接刺激，而可能是人工氣腹張力對膈肌纖維的牽拉造成的。王振顯等［6］腹腔鏡手術結束后吸盡殘余的CO2，再用O2進行3次置換，肩痛的發生率并不下降，疼痛程度反而更嚴重，因此認為多次建立氣腹引起膈肌的張力可能是造成肩痛的重要原因，而并不是CO2氣體本身。多數研究也證實，肩部疼痛程度隨氣腹壓力增高有明顯加重趨勢，高壓氣腹是造成膈肌功能障礙的主要原因之一［7～9］。張景華等［10］的研究表明，隨著 CO2氣腹壓力的升高，機體釋放促腎上腺皮質激素、皮質醇、前列腺素E增加，肩部疼痛的程度也隨之加重。正常情況下，腹腔是壁層腹膜和臟層腹膜之間的潛在性間隙，其間沒有氣體，僅有75～100 ml的腹腔液，略為負壓。高壓氣腹使膈肌上抬，膈下穹隆擴張，致使膈肌纖維受到牽拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經因而受到刺激，產生反射性肩部疼痛［11］。氣腹壓力的大小直接影響到膈肌上抬及膈下神經受牽拉的程度，與肩痛的發生密切相關［8］，但肩痛的程度與氣腹的作用時間長短無相關性［12，13］，可能的原因是氣腹一旦形成，無論是酸性環境對膈肌的直接刺激還是氣腹所致的膈肌牽拉，損傷已經存在。

1.3 頭低臀高位

腹腔鏡手術體位是引起術后肩痛的重要因素之一［14，15］。頭低臀高位患者比頭高臀低位術后的肩痛發生率高，且康復時間長。可能的機制是，腹腔鏡手術中采取頭低臀高位導致腹腔內液體(血性液體、腹腔滲出液、漏出液、沖洗液等)聚積于腹部刺激膈肌及膈神經，引起肩部反射痛。尹善德等［16］研究顯示腹腔鏡術后膈下有積血的患者肩痛的發生率高于膈下無積血患者，膈下積血患者多發生右側肩痛，而無積血患者則以雙側肩痛為主，由此判斷，氣腹中CO2氣體對雙側膈神經均有刺激作用，患者往往表現為雙側肩痛，而膈下積血多發生于右側，發生右側肩痛的機會明顯增多。

2 肩痛的處理方法

2.1 減少CO2的吸收

氧療能增加組織血氧含量，促進O2和CO2交換，減少碳酸對膈神經繼續刺激，減輕腹腔鏡術后肩痛［17，18］。延長術后吸氧時間，使血液中氧含量增加，可結合過多的CO2，能夠減輕腹腔鏡患者術后肩痛程度，有的研究者甚至建議延長至12 h以上［19，20］。崔福榮等［21］的研究表明，氧療對肩痛的緩解作用并不因時間的延長而有所增加，為有效解除患者痛苦并節約其醫療費用，術后吸氧6～8 h較適宜。術后低流量吸氧6 h、術后第1天低流量吸氧3 h，同時給予5%碳酸氫鈉250 ml緩慢靜滴的方法，比單純吸氧更能迅速解除術后肩痛［22］。術后5%葡萄糖液中加入內給氧(注射用過氧化碳酰胺)1 g靜點，使肩肋部疼痛癥狀得到緩解［23］。以上研究均是從CO2對膈神經酸性刺激的角度來探討緩解肩痛的方法。

2.2 降低氣腹壓力

國內外多項研究證實，低氣壓(≤10 mm Hg)與標準氣壓(12～15 mm Hg)相比，能夠降低肩痛的發生頻率以及疼痛的程度［7，24～26］。低壓氣腹可作為常規手術開展，尤其適用于老年患者和伴有心、肺、腎基礎疾病的患者，然而對于一些影響術野暴露的特殊患者，如肥胖患者等，氣腹壓力應該滿足充足的暴露［26］。那么是否無氣壓的、利用腹壁提升的腔鏡術也有類似的效果呢?2010年許峰峰等［27］的研究表明，非氣腹腹腔鏡手術與氣腹術相比并不能降低術后肩痛的發生率，可能的原因是非氣腹術后的肩痛與提拉腹壁導致的膈肌牽拉有關。

2.3 排出殘余氣體

基于排出腹腔內殘余CO2氣體來預防術后肩痛的假設，國內外學者設計出“水排氣法”，即手術結束前注入液體以利于殘余氣體排出的方法，得到良好的效果［28］。Barczyński等［25］的研究表明，低氣壓氣腹聯合腹腔生理鹽水沖洗能夠降低腹腔鏡術后的肩痛發生率以及患者對鎮痛藥的需求。Esmat等［24］的研究表明，低氣壓氣腹術后腹膜內灌注生理鹽水只能降低疼痛的程度，但并未降低術后肩痛的發生率。2005年連蕊等［29］報道腹腔灌注液體以協助排出殘余CO2的方法能夠有效降低肩痛的發生率和疼痛程度。該方法在腹腔鏡手術結束時，通過沖洗器向右上腹肝臟周圍持續注入2000 ml乳酸鈉林格氏液，拔出左下腹穿刺器并放置引流管，之后將患者改為頭高臀低位，盡可能將腹腔內液體引流干凈。考慮到大量液體是否會加重氣腹對患者的不利影響，王克等［30］評價了其安全性，結果顯示該方法不影響患者的肺通氣功能，值得臨床推廣。

2.4 其他方法

經臍入路的腔鏡膽囊切除術與經典的腔鏡膽囊切除術相比，能顯著降低疼痛(12 h后的腹痛，6 h后的肩痛)，而且24 h后單切口腔鏡組的疼痛完全消失，同樣該組對鎮痛藥的需求也顯著降低［31］。除以上方法外，也有采用膝胸臥位［32］、微波照射［33］、放置引流管［34］、放置排氣管［35］等方法的報道，但研究例數較少，效果如何有待于進一步探討。

綜上所述，腹腔鏡術后肩痛因其較高的發生率，引起了研究者的廣泛關注，但其發生機制仍然沒有確切的定論。肩痛的發生并不是單一因素的獨立作用結果，而是多因素的綜合作用，這種多因素的復雜性，使得肩痛的處理方法多樣，效果不一。今后的研究應明確其發生機制，并努力尋找簡便可行的處理方法，以減輕患者的痛苦，促進術后康復。

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(責任編輯:李賀瓊)

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