普通吸引器刮吸法行急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術

雷曉東 邱培才 利 民 李蘇明 鄧偉均

(南方醫科大學附屬東莞市石龍人民醫院普通外科，東莞 523326)

普通吸引器刮吸法行急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術

雷曉東 邱培才*利 民 李蘇明 鄧偉均

(南方醫科大學附屬東莞市石龍人民醫院普通外科，東莞 523326)

2006年6月～2011年12月，對106例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)，病程1 d～2周，其中62例病程＞3 d。三孔法44例，四孔法62例。用腹腔鏡普通吸引器邊鈍性分離膽囊頸管和膽囊床，邊吸引保持術野清晰，超聲刀處理膽囊動脈和止血，膽囊頸管結扎或縫合處理，38%(40/106)留置溫氏孔腹腔引流管。順利完成手術105例，1例因膽囊頸管損傷中轉開腹。手術時間42～86 min，平均56 min;出血量45～150 ml，平均86 m l。術后膽漏4例，1例行鼻膽管引流1周痊愈，3例腹腔引流3～7 d痊愈。認為使用普通吸引器刮吸法可以較清晰地顯露膽囊周圍各層間的解剖關系，使腹腔鏡下急性膽囊炎手術變得更安全和易于成功。

普通吸引器; 刮吸法; 腹腔鏡膽囊切除術; 急性膽囊炎

* 通訊作者，E-mail:qiupc@yahoo.com.cn

急性膽囊炎因膽囊壁炎癥充血、水腫明顯，膽囊張力明顯增高，腹腔鏡下夾持困難，術中出血多等原因，曾經是腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)的相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術的不斷嫻熟，腹腔鏡下切除急性炎癥期膽囊的安全性明顯提高。我們2006年6月～2011年12月用普通的腹腔鏡吸引器采用刮吸法行LC治療急性膽囊炎106例，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組106例，年齡22～85歲，平均46.6歲。均有腹痛，病程1 d～2周，其中62例病程＞3 d。均有發熱，體溫37.7～39.6℃。均無鞏膜黃染。術前B超和CT檢查均顯示膽囊結石伴膽囊明顯腫大(長徑10～13 cm)，膽囊壁增厚(4～12 mm)，92例(87%)囊壁呈雙層影，67例(63%)可見腹腔膽囊周圍滲出積液。血白細胞均升高，(12.30～25.50)×109/L;43例(41%)轉氨酶升高［ALT 68～235 U/L，(125±23)U/L］;12例(11%)膽紅素升高，總膽紅素(35±5)μmol/L，直接和間接膽紅素均升高，直接膽紅素(18±4)μmol/L。

入選病例標準:急性膽囊炎診斷明確，無手術禁忌證，心、肺、肝、腎功能和凝血等無異常，患者及家屬同意手術。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 肝功能轉氨酶異常者先積極護肝治療，待轉氨酶恢復后擇期手術。其余急診行LC手術。

1.2.2 手術方法 92例氣管插管靜吸復合麻醉，14例硬膜外麻醉聯合靜脈復合麻醉。術前不留置胃管。四孔法62例，三孔法44例，CO2氣腹壓力維持12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。腹腔鏡探查，分離覆蓋于膽囊表面的大網膜，顯露膽囊并分離膽囊周圍的粘連，了解膽囊大小及與壺腹部的關系。在肝下間隙靠近溫氏孔處填入小紗塊，在膽囊底部無血管區穿刺或超聲刀切開吸出膽汁行膽囊減壓。再提拉膽囊，了解膽囊壺腹部、膽囊管及膽總管的相互關系，明確膽囊壺腹部的情況和膽總管、肝總管的大致位置。用電凝或超聲刀切開膽囊壺腹部前后漿膜層，用腔鏡普通金屬吸引器頭緊貼膽囊壺腹部沿膽囊管向膽總管方向鈍性邊刮邊吸，逐步分離出膽囊頸管。如有出血，邊刮邊吸保持術野清晰，再用超聲刀或電凝止血，顯露出膽囊動脈和膽囊管予處理。在三角區不易顯露膽囊動脈時，不需刻意顯露膽囊動脈，可先分離膽囊管，絲線結扎或Hem-o-lok夾閉膽囊管后離斷膽囊管，同樣方式用吸引器直接邊剝離膽囊床邊吸引，較大的明顯出血予超聲刀或電凝止血。膽囊切除后創面生理鹽水沖洗干凈后檢查，細小的滲血用紗條壓迫或超聲刀、電凝止血。根據術中滲出情況和術畢創面的滲血情況肝下溫氏孔置腹腔引流管。

2 結果

105例順利完成腹腔鏡下膽囊切除手術，1例中轉開腹手術(術前病程1周，膽囊壁厚8mm，術中剝離膽囊頸管時見膽囊頸管很短，且膽囊頸管部分撕裂至膽總管，鏡下縫合后見膽囊頸管匯合處膽總管變形、狹窄，故中轉開腹直視下重新縫合膽囊頸管)。手術時間42～86 min，平均56 min，出血量45～150 ml，平均86 ml。40例放置腹腔引流管，其中36例術后2天引流液＜10 ml予拔出;術后膽漏4例，術后2天見引流管膽汁樣引流液，其中3例引流液30～50 ml/d，7天左右逐漸減少，拔出引流管痊愈，另1例引流液150～200 ml/d，1周后仍未減少，第8天行ERCP見膽囊頸管造影劑溢出，留置鼻膽管，2天后腹腔引流液＜10 ml，鼻膽管引流1周后拔出，痊愈。無手術死亡。術后病理檢查證實急性單純性膽囊炎41例，急性化膿性膽囊炎45例，急性壞疽性(局灶壞疽)膽囊炎20例。術后住院3～14 d，平均 5 d。

3 討論

急性膽囊炎常由膽囊結石嵌頓膽囊頸管或其他原因導致膽囊頸管阻塞不通，膽囊膽汁排出障礙而發生。急性膽囊炎時膽囊周圍組織炎癥反應重，大網膜及腸管常將膽囊包裹，不易分離;同時，由于膽囊壁充血水腫，膽囊腫大，張力高，脆性大，不易鉗夾。這些均為腹腔鏡手術增添了難度，所以既往曾將急性膽囊炎視為LC的禁忌證［1］。隨著手術技術的發展、臨床經驗的積累以及腹腔鏡器械的成熟，LC適應證不斷擴大，目前已不再將急性膽囊炎列為腹腔鏡手術的禁忌證［2］，而且急性膽囊炎行LC與慢性膽囊炎一樣具有安全、可靠、創傷小、恢復快的優點［3］。

由于手術時機選擇不當以及腹腔鏡技術的固有缺陷，急性膽囊炎行LC可能造成嚴重的并發癥如膽管損傷、術中大出血等，如何術前準確判斷急性膽囊炎行LC的可行性和困難程度，一直是臨床醫師探討的問題。目前有較多的研究報告［4～6］:張波等［4］通過超聲檢測膽囊壁厚度、膽囊大小、結石數目、膽總管內徑，采用Person相關分析，研究各項超聲影像數據與手術時間之間的關系，并建立B超影像－LC難度評估模型，其決定系數R2為0.62，但作者認為其仍不能完全評估手術難度，還必須全面考慮其他影響因素如術者的操作技能、患者的身體狀況等;禹樂賓［5］利用超聲測量并記錄膽囊容積(縱距×橫距，是否＞50 cm3)，膽囊壁厚度(是否＞4.0 mm)，結石直徑(是否 ＞1.0 cm)，膽囊頸管是否有結石嵌頓，膽囊與周圍粘連情況，根據檢查結果與手術情況分析得出結論:B超影像可以應用于對手術難度的評估，膽囊容積、膽囊壁厚度、膽囊頸管是否有結石嵌頓是LC轉OC的重要影響因素;黨媛嬡等［6］采用灰階超聲，可較清晰顯示膽囊三角形態，觀察到膽囊壁厚度、膽囊大小、膽囊三角區有無粘連等指標與手術時間呈明顯的正相關關系，作者認為超聲檢測對LC手術的難度、術中膽囊三角是否粘連的術前評估具有一定的價值。

自彭淑牖創造了刮吸解剖手術法，蔡秀軍等［7］據此設計了可供腹腔鏡下使用的特制多功能手術解剖刀，用于腹腔鏡肝臟切除術取得了良好的效果。腔鏡下刮吸解剖法提供了一種鈍銳性的解剖方法，手術工具具有電切(凝)、吸引、推刮、鈍切和解剖等多種功能，給我們采用刮吸法為急性膽囊炎行LC提供了成功的范例。我們由此得到啟示，直接采用普通腹腔鏡吸引器頭行急性膽囊炎的鈍性刮吸剝離。根據術前CT或B超，我們術前能預知手術的大致難度，術中常規探查、分離膽囊粘連，了解膽囊大小及膽囊壺腹部周圍的關系，急性膽囊炎在膽囊體部或底部常規穿刺減壓，然后才能鉗夾提拉膽囊，從而了解膽囊壺腹部、膽囊管及膽總管的關系。再電凝切開或超聲刀分離膽囊壺腹部前后漿膜層，用金屬吸引器頭進一步鈍性刮吸分離膽囊頸管漿肌層，吸引器分離時緊貼膽囊頸部游離膽囊管，同樣遵循“寧傷膽，勿傷管”的原則是防止膽管損傷的重要保障［8］。大部分病例可見漿肌層與黏膜層間有相對疏松層較為水腫(B超或CT影像見到的膽囊壁的雙邊征的中間間隙即為分離所見的疏松的水腫層面)，沿此間隙逐步分離顯露膽囊頸管予絲線結扎處理，因為此間隙水腫，鈍性分離時局部會有較多滲液或滲血，可能影響手術視野，正好利用刮吸法邊分離邊吸引，從而保持術野干凈清晰，甚至予沖水后吸引來保持術野清晰，較明顯的出血點予電凝或超聲刀止血。部分壞疽性膽囊炎其膽囊黏膜層非常脆弱，吸引器刮吸剝離時動作應輕柔，否則膽囊頸管破裂后較短，有時處理較為困難，需要鏡下縫合處理膽囊頸管，如果處理不當，術后易發生膽漏或者膽管狹窄。在刮吸過程中，小束纖維組織可用電凝或超聲刀切開分離，但在膽總管附近靠近膽總管一側，盡量不用電凝(切)或超聲刀，以免損傷膽總管形成遲發性膽漏。部分小的滲血用紗布條直接壓迫一會兒即可。術畢沖洗干凈后，膽囊頸管處理不滿意者應及時放置引流管，一方面將急性炎癥術后滲出液及時引出，另一方面一旦發生膽漏通過及時引流絕大部分可以自愈。本組38%(40/106)留置引流管，其中4例膽漏中3例腹腔引流治愈。

通過本組病例總結，我們認為急性膽囊炎行LC時，正確使用普通的腹腔鏡金屬吸引器頭做刮吸分離，邊分離邊吸引，保持術野清晰，絕大部分病例可以順利完成手術，使用普通吸引器刮吸法可以使腹腔鏡下急性膽囊炎手術變得更安全和易于成功，但要注意防止副損傷和術后膽漏的發生。

1 陳訓如.急性膽囊炎的腹腔鏡手術處理.肝膽外科雜志，1998，6(2):67.

2 洪德飛，彭淑牖，編著.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術操作與技巧.北京:人民衛生出版社，2008.52 －53.

3 Chau CH，Sin WT，Tang CN，et al.Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:the evolving trend in an institution.Asian JSurg，2006，29(3):120.

4 張 波，周 群，吳 寧，等.B超影像對腹腔鏡膽囊切除術難度評估的臨床研究.西南國防醫藥，2009，19(3):299－300.

5 禹樂賓.術前B超檢查對腹腔鏡膽囊切除術轉開腹膽囊切除術的預測價值.中國現代醫藥雜志，2011，13(7):89－90.

6 黨媛嬡，劉嬡媛，馬 方，等.超聲對腹腔鏡膽囊切除術難易程度的估測.同濟大學學報(醫學版)，2008，29(5):122 －124.

7 蔡秀軍，彭淑牖，黃迪宇，等.腹腔鏡下刮吸法斷肝術在肝臟切除術中的應用(附7例報告).中國微創外科雜志，2002，2(1):11－13.

8 李 雷，于柏生，呂 東.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析(附68例報告).腹腔鏡外科雜志，2009，14(11):855－856.

(責任編輯:王惠群)

Laparoscopic Cholecystectomy with Curettage and Suction by Using General Aspirator for Acute Cholecystitis

LeiXiaodong，QiuPeicai，LiMin，etal.DepartmentofGeneralSurgery，DongguanShilongPeople＇sHospital，SouthMedicalUniversity，Dongguan523326，China

【Summary】From June 2006 to December 2011，we performed laparoscopic cholecystectomy(LC)on 106 patients with acute cholecystitis.The course of the disease ranged from 1 day to 2 weeks(＞3 days in 62 cases).LC was carried out through three ports in 44 cases，and four ports in the other 62.By using a general aspirator，we separated the gallbladder neck and bed.With continuous suction to keep the surgical field clear，we cut the cystic artery with ultrasonic scalpel and controlled bleeding.Afterwards，the gallbladder neck was ligated or sutured.Winslow＇s foramen drainage tubewas indwelt in 40 of the 106 patients(38%).The procedure was completed in 105 of the patients，and one of them was converted to open surgery because of injury to the gallbladder neck.The operation time ranged from 42 to 86minuteswith amean of56minutes，and the intraoperative blood losswas86ml in average(ranged from 45 to 150 m l).Postoperative biliary leakage was found in four patients，while one of them was cured in one week by endoscopic nasobiliary drainage，and the other three were cured by abdominal drainage in 3 to 7 days.We believe thatwith curettage and suction by a general aspirator，the anatomy of the gallbladder can be shown clearly so that LC for acute cholecystitis is easier and safer.

General aspirator;Curettage and suction;Laparoscopic cholecystectomy;Acute cholecystis

R657.4

B

1009－6604(2012)08－0758－03

2012－03－28)

2012－06－08)

·基層園地·