胸腔鏡下T3胸交感神經切斷術治療手汗癥62例臨床分析

鐘衛權 呂 坤 廖金文 廖承輝

(廣東省惠州市第三人民醫院心胸外科，惠州 516002)

手汗癥是一種由手部汗腺過度分泌引起多汗的疾病，主要為手掌、足底及腋下多汗，有時也可伴頭頸、軀干、腹股溝或會陰多汗。絕大多數手汗癥患者為原發性手汗癥，主要是由于胸交感神經功能異常亢進引起。胸腔鏡下胸交感神經切斷術治療手汗癥因療效顯著且持久，安全性高，目前已成為手汗癥的首選治療方法。2008年7月～2011年3月我們在胸腔鏡下行雙側胸交感神經鏈切斷術治療手汗癥62例，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組62例，男38例，女24例。年齡15～47歲，平均25．6歲，其中30歲以下51例，占82．2%。主要癥狀為手掌多汗，常于情緒激動、精神緊張及氣溫變熱時癥狀加重，14例合并有足底多汗，25例合并腋下多汗。按Lai等［1］手汗分級標準:輕度，手掌潮濕;中度，手掌出汗時濕透1張手帕;重度，掌出汗時呈滴珠狀。本組中度17例(27．4%)，重度45例(72．6%)。

病例選擇標準:診斷明確的原發性手汗癥中、重度患者。術前經內科檢查排除繼發性手汗癥，無慢性疾病史，心肺肝腎功能正常。

1．2 方法

靜脈、吸入復合全身麻醉，雙腔氣管插管。45°半坐仰臥位，雙上肢外展90°固定。常規心電、血壓、經皮氧飽和度監測。術側腋中線第5肋間做1.0 cm切口為胸腔鏡觀察孔，置入腔鏡trocar，置入10 mm 30°胸腔鏡。腋前線第3肋間胸大肌后做1～1．5 cm切口為操作孔，置入trocar，置入卵圓鉗及電凝鉤。單肺通氣，肺萎陷后用卵圓鉗將肺推向前側。首先，確認第3肋骨，后胸壁最上位肋骨通常是第2肋骨，明確肋骨序號對定位交感神經鏈很重要。在脊柱旁溝內、第3肋骨小頭的前方找到交感神經鏈，胸腔鏡下見其呈白色條索狀物，可用電凝鉤頭在肋骨頸部內外滑移白色條索狀物而感知，同時仔細觀察其外側有無交通支(Kuntz束)。經操作孔用電凝鉤于T3交感神經鏈兩側將胸膜切開，輕輕勾起T3交感神經鏈后用電鉤切斷，確保切斷完全徹底。然后自T3交感神經外緣向外徹底切開壁層胸膜和肋骨骨膜2．0 cm，以切斷可能存在的T3胸交感神經節的交通支(Kuntz束)。小血管導致出血時，電凝或用鈦夾夾閉。術畢檢查創面無出血，退出電鉤和胸腔鏡，經胸腔鏡trocar置入1根F26胸腔引流管并接水封瓶，退出trocar，囑麻醉師鼓肺，無漏氣后，拔出胸腔引流管，縫合切口，不做胸腔閉式引流。同樣方法完成對側手術。

1．3 療效標準［2］

術后患側手掌皮膚溫度較術前升高1～3℃或更高，轉干燥為有效;手掌皮膚溫度較術前升高＜1℃仍潮濕為無效。

2 結果

手術時間(切皮至縫皮時間)19～36 min，平均24．3 min;術中出血量 15 ～60 ml，平均 32．6 ml。62例術畢手掌多汗濕冷癥狀均立即消失，雙手轉為干燥溫暖，術中監測交感神經鏈切斷前后手掌溫度，升高1～3℃，平均升高2．1℃，有效率100%。術后4 h及第2天常規行床旁胸片檢查，次日下床活動，3～6 d出院，平均4．5 d。術后少量胸腔積液9例(14．5%)，4例行胸腔穿刺抽液，5例經保守治療治愈。無手術死亡和切口感染，無霍納綜合征等嚴重并發癥。56例隨訪3～12個月，平均7．2月，54例手、腋窩及足部多汗癥狀消失，2例(3．6%)分別術后6、10個月自認為可能復發，但均為輕度手汗;術后3例(5．4%)出現背部及大腿輕度的代償性出汗，可耐受。

3 討論

一般認為手汗癥是由于胸交感神經功能亢進所致，內科治療往往無效。胸交感神經切斷術是迄今治療手汗癥唯一有效而持久的方法。胸腔鏡下胸交感神經切斷術創傷小、安全性高、康復快，越來越被患者接受和認可。本手術適宜中重度手汗癥患者，接受手術最佳年齡為12～50歲［3］。即往有膿胸、結核性胸膜炎、胸腔手術史的患者不適宜本手術。

準確無誤地辨認胸交感神經鏈非常重要。胸頂最高位能見到的常為第2肋，而第1肋常被黃色脂肪組織覆蓋，可用電凝鉤頭輕碰脂肪組織證實第1肋的存在。交感神經鏈呈白色條索狀物，自胸膜頂沿肋骨小頭旁下行，一般清晰可見，可用電凝鉤頭在肋骨頸部內外滑移白色條索狀物而感知。

關于胸交感神經鏈的切斷范圍目前存在一些爭議。目前，有單純 T2、T3和 T4神經鏈切斷，也有T2～3、T2～4、T2～5、T3～4等不同節段的交感神經鏈切斷術。涂遠榮等［4］采用電灼切斷 T2～4交感神經鏈取得滿意療效。楊劼等［5］認為降低胸交感神經鏈切斷位置(T4)有利于降低代償性出汗發生率和嚴重程度。解剖學研究顯示，一般手部的交感神經的支配來自T2與T3節段。Kuntz纖維是胸段交感神經旁路傳導的主要纖維，主要存在于T3以上節段的交感神經外側，出現概率為47．2%［6］。胸交感神經鏈的徹底切斷是手術成功的關鍵。有時交感神經鏈在鏡下所見不清，不可盲目燒灼，此時可先切開壁層胸膜，將神經鏈勾起切斷。為避免術后復發，我們在T3交感神經鏈切斷后，常規沿肋骨表面向外側徹底切開壁層胸膜及肋骨骨膜2 cm，以切斷可能存在的Kuntz束。本組2例術后手汗復發，考慮與胸交感神經鏈或Kuntz束切斷不徹底有關，也可能與其他部位神經代償了切斷神經的沖動傳導有關。

代償性多汗為胸交感神經干切斷術后最常見的并發癥，以胸背及大腿部多見，主要與切除T2有關。僅切斷T3交感神經鏈，即可達到治療手汗癥的目的，保留T2神經節，是顯著降低術后代償性多汗發生率和嚴重程度的關鍵［7，8］。我們僅在 T3水平切斷交感神經鏈及其側支，保留T2滿足了這一要求。術后3例出現輕度代償性出汗，考慮與保留T2有密切關系。另外，代償性多汗還與患者的體重指數(BMI)相關。本組少量胸腔積液發生率高(9例，14．5%)，與早期手術術中胸腔沖洗有關，后期30例無一例發生胸腔積液。霍納氏綜合征是胸交感神經干切斷術最嚴重的并發癥，主要由于術中損傷星狀神經節所致。預防的關鍵是準確定位交感神經節，切斷交感神經鏈時上端不要超過第2肋骨上緣，因本組保留T2，在T3水平切斷交感神經鏈，故較為安全。為避免術中電灼時熱能沿神經傳導損傷星狀神經節，我們盡量采用電切而非電凝，且盡可能快速，本組無一例出現霍納綜合征。胸腔鏡術后部分患者可出現體表感覺異常或疼痛，主要與肋間神經及肋骨骨膜損傷有關，本組未發生。

綜上所述，我們認為胸腔鏡下T3交感神經鏈及其側支切斷術治療手汗癥，療效確切，不易復發，術后代償性多汗發生率低，且程度輕微，是治療手汗癥合理的手術方式，值得推廣。

1 Lai YT，Yang LH，Chio CC，et a1．Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy．Neurosurgery，1997，41(1):110．

2 劉正津，陳爾瑜，主編．臨床解剖學叢書－胸部和脊柱分冊．北京:人民衛生出版社，1994．264 －266．

3 涂遠榮，楊 劼，劉彥國．中國手汗癥微創治療專家共識．中華心胸血管外科雜志，2011，22(8):449 －451．

4 涂遠榮，李 旭，林 敏，等．胸腔鏡下胸交感神經干切斷術的臨床研究(附200例報告)．中國微創外科雜志，2005，5(12):993－994．

5 楊 劼，劉彥國，譚家駒，等．不同位置胸交感神經鏈切斷治療手汗癥與術后代償性出汗的關系．中國胸心血管外科雜志，2006，13:315－317．

6 石獻忠，劉彥國，王 俊，等．上胸段交感干切斷術的微創外科解剖學．中國臨床解剖學雜志，2005，23(6):623－626．

7 李 旭，涂遠榮，林 敏，等．T3水平交感神經干并旁路纖維切斷術治療手汗癥的療效觀察．中國現代醫生，2007，45:26－27．

8 李玉華，朱彥君，伍 青，等．胸腔鏡下T3交感神經鏈及其側支切斷治療手汗癥．中國微創外科雜志，2010，10(6):496－498．