腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術治療難取性膽道結石16例報告

紀艷超 劉 昶 許 軍 萬會魁 殷和良

(哈爾濱醫科大學第四臨床醫學院普外科，哈爾濱 150001)

膽道結石多采用以手術為主，輔以膽道鏡的治療方式。隨著微創外科的發展，很多膽總管結石都可經腹腔鏡、膽道鏡(二鏡聯合)或聯合十二指腸鏡(三鏡聯合)取得滿意療效，但對膽總管中的巨大、嵌頓性及鑄型結石，單純膽道鏡難以取出，術后殘余結石率高［1］。2006年3月～2010年3月我院應用腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石治療難取性膽道結石(結合我們的經驗和文獻［2，3］難取性膽道結石包括:嵌頓性結石;直徑＞1 cm的膽管結石;鑄型結石;2～3級膽管以上的肝內膽管結石;T管竇道相對狹窄的術后膽道殘余結石)16例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組16例，男10例，女6例。年齡23～78歲，平均43．6歲。臨床表現均有腹痛、黃疸、發熱。左右肝內膽管及膽總管結石合并膽囊結石9例，慢性膽囊炎、膽總管結石合并右肝內膽管結石5例，膽囊結石、膽總管結石合并左肝內膽管結石2例。術前經B超、MRI和術中證實，其中Ⅱ級肝管結石10例，Ⅲ級2 例，Ⅱ、Ⅲ級4 例;結石直徑0．7 ～1．4 cm，平均1．1 cm;無肝內膽管狹窄。肝功能Child-Pugh分級均為A級，其中肝功能正常4例，輕度異常12例(TBIL:18．2 ～ 33．4 μmol/L，我院正常參考值3．4 ～17．1 μmol/L;ALT:43 ～ 98 U/L，我院正常參考值5～40 U/L;AST 42～89 U/L，我院正常參考值8～40 U/L;ALP 152～178 U/L，參考值 40～150 U/L)。2例在急性感染期給予抗感染治療，待炎癥控制后擇期手術。

病例選擇標準:膽管結石無法行內鏡下乳頭括約肌切開取石術(EST)等取出者，尤其是合并膽囊炎、膽囊結石同時需要手術切除膽囊者，無膽道出血、胰腺炎、膽管炎等嚴重的膽道系統疾病，無腹腔鏡手術禁忌證。

1．2 方法

采用Olmpus腹腔鏡和CHF－P20膽道鏡。愛科凱能科技(北京)有限公司鈥激光治療機(ACU －H2C)，波長 2．1 μm，光導纖維直徑 400 μm，最大脈沖頻率20 Hz。全醉，仰臥位。于臍下緣做一長約1 cm切口，氣腹針穿刺成功后，注入CO2氣體建立氣腹，氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。直徑10 mm trocar穿刺入腹，置入腹腔鏡。常規探查腹腔后，分別于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm置入5 mm trocar，置入超聲刀、抓鉗。解剖Calot三角。切開膽囊管處腹膜，游離膽囊管，距膽總管0．5 cm處向遠端用可吸收夾閉合膽囊管。解剖膽總管，自前壁切開約1 cm左右切口，經切口插入纖維膽道鏡，逐級探查各級膽管，明確肝內膽管結石部位、大小、數量或肝內膽管解剖變異情況如分支走向異常、開口狹窄等。較易取出者用纖維膽道鏡網籃取石，取出肝內Ⅰ、Ⅱ級膽管結石，術中需要持續注入生理鹽水沖洗。肝內Ⅱ、Ⅲ級膽管結石較大、粗長、填滿膽管、結石緊密嵌頓時，采用鈥激光碎石，從膽道鏡操作孔置入激光導絲，在紅外線指示燈的引導下用石英光纖抵住結石表面，進行碎石。鈥激光輸出功率10 W，脈沖能量1．5 J/P(焦耳/脈沖)，脈沖率10 Hz。可反復碎石，直到可被網籃安全取出(≤5 mm)或可以自行排出(2～3 mm)。沖洗清除較小結石，然后膽道鏡再次探查，確認無結石后，膽總管內放置T管，妥善固定。離斷膽囊管，分出膽囊動脈，夾閉合后，超聲刀在膽囊漿膜下層自膽囊管向膽囊底逐漸切斷、分離，將膽囊完整切除。自主操作孔取出膽囊，查無活動性出血，將T管引出體外，逐個退出腹腔鏡器械，排凈腹內CO2氣體，縫合穿刺孔。

2 結果

16例手術成功，共碎石22枚，無中轉開腹。手術時間40～200 min，平均135 min。無膽管損傷、膽漏和出血等并發癥發生。術后2周膽道造影檢查膽汁引流通暢，順利進入十二指腸，夾閉T管;術后6周再次行膽道造影和彩超檢查無殘余結石后拔除T管。16例隨訪5～30個月，平均16個月，無腹痛、寒戰、發熱、黃疸等癥狀發生，經 B超或 MRCP復查，未發現結石復發及殘留，無膽漏及膽道狹窄發生。

3 討論

目前，臨床上常用的碎石技術包括超聲碎石、液電碎石、等離子震波碎石及機械碎石等，但每種方法的臨床應用均有其局限性［4］。鈥激光是20世紀90年代問世的一種新型外科手術激光，對組織穿透度非常小，脈沖持續時間約為0．125 ms，遠遠小于組織的熱傳導時間(1 ms)，因此，對周圍組織的熱損傷較小［5］。鈥激光聯合膽道鏡治療膽石癥，具有創傷小、恢復快、碎石確切、安全有效等優點，取得較好的臨床治療效果［4］。

3．1 腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術的適應證和禁忌證

對于膽囊炎、膽囊結石合并膽管結石的患者可先行腹腔鏡膽囊切除術，然后再聯合膽道鏡、鈥激光處理膽管結石，更體現出微創的技術優勢。結合文獻和經驗我們認為膽道鏡聯合激光碎石的適應證為［4，6，7］:①結石嵌頓、鑄型結石，結石周邊及遠端空間狹小，取石籃無法通過和張開;②直徑＞1 cm的膽管結石;③多發肝內膽管結石位于Ⅱ、Ⅲ級以上膽管內;④用其他方法結石取出困難，如ERCP取石失敗后可行膽道鏡激光碎石;⑤應用正常取石辦法，如網籃、鉗抓不易取出者［8～10］。下列情況應列為腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光治療的禁忌證:有腹腔鏡手術禁忌證者;高齡、合并嚴重心肺疾患難以耐受手術;膽道出血、視野不清者;胰腺炎、膽管炎等嚴重的膽道系統疾病者。

3．2 膽道鏡聯合激光碎石術的優點

①無論結石大小，對于膽固醇結石、膽色素結石和混合性結石，均可高效能地粉碎;②創傷小、碎石安全，可以反復擊打結石，對膽管壁的損傷幾率小;③在各級膽管均可應用，尤其對Ⅱ、Ⅲ級高位膽管更有效，但應在視野范圍內操作，避免操作的盲目性和設備損壞。

3．3 操作注意事項

①采用可彎曲的、直徑小的膽道鏡，因光纖易折斷，所以在插入膽道鏡時可以先將其插入塑料導管，然后再將導管插入膽道鏡。為防止損傷膽道鏡，光纖遠端應露出膽道鏡1．5 cm以上，光纖避免置于結石與膽管壁之間，防止激光損傷膽管壁。②激發激光應在視野范圍內進行，便于仔細觀察結石穿破深度及碎裂情況，減少副損傷。③鈥激光碎石過程中會產生大量氣泡、膽泥與膽管壁炎性絮狀物，用每500 ml生理鹽水加80 000 U慶大霉素溶液沖洗，清除激光碎石過程中產生的“沙云”，保持視野清楚，直至結石粉碎。碎石的大小以膽道鏡網籃能夠取出或能被沖出膽道為宜。④對于直徑＜1 cm的結石，可用取石網籃直接套取;＞1 cm的結石，應先將結石用雙頻激光擊碎后再分別用網籃取出，切忌粗暴拉拽，以免損傷膽道，損壞取石工具。⑤腹腔鏡下膽道探查時，注意觀察結石的性狀、硬度以確定鈥激光的合適輸出功率、脈沖量和脈沖率，根據術中情況及時調整。⑥盡管鈥激光的組織損傷厚度＜0．5 mm，操作時仍要注意光纖頭應抵住結石中心位置，激光發射時應避免接觸膽管壁，并向膽管內持續送水，以免造成膽管損傷［11］。

腹腔鏡、膽道鏡聯合鈥激光碎石術治療膽石癥尤其是膽囊結石合并難取性膽管結石取得較好的臨床療效，腹腔鏡技術使治療更具微創優勢，鈥激光碎石技術使膽道鏡的功能更加完善，大大降低了膽道鏡取石的難度。由于此項操作技術設備昂貴，費用較高，國內開展尚局限于少數醫療單位，潛在的風險及術后并發癥仍缺少多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照研究，需要循證醫學來支持。

1 陳孝平．肝內膽管結石手術治療方法選擇的幾點意見．腹部外科，2007，20(6):325．

2 沈根海，高泉根，吳國良，等．雙頻激光碎石在腹腔鏡膽道探查難取性結石中的應用．腹腔鏡外科雜志，2009，14(9):682－683．

3 覃 文，程德志，曾凡志，等．膽道鏡聯合液電碎石治療難取性膽道結石的臨床研究．中國微創外科雜志，2010，10(8):726－728．

4 郭獻庭，張 練，雷 霆，等．鈥激光聯合膽道鏡治療膽總管結石．中國微創外科雜志，2006，6(3):175 －176．

5 Kuo RL，Kim SC，Lingeman JE，et al．Holmium laser enucleation of prostate(HoLEP):the Methodist Hospital experience with greater than 75 gram enucleations．J Urol，2003，170:149 － 152．

6 劉 昶，殷和良．膽道鏡聯合激光碎石術在膽石癥治療中的應用．國際外科學雜志，2010，37(8):531 －534．

7 王 敏，文 衛，范志寧．電子膽道鏡下U100雙頻激光碎石治療肝內外膽管難取性殘余結石．中國微創外科雜志，2008，8(9):801－802．

8 Bark K， Gamblin TC， Zuckerman R， etal． Operative choledochoscopic laser lithotripsy for impacted intrahepatic gallstones:a novel surgical approach．Surg Endosc，2008，10(5):9953－9955．

9 Muzio S，Cassini P，Martino V，et al．Transcystic videolaparoscopy for choledocholithiasis with holmium:YAG laser lithotripsy．A case report．Chir Ital，2008，60(1):119 －123．

10 Kim TH，Oh HJ，Choi CS，et al．Clinical usefulness of transpapillary removal of common bile duct stones by frequency doubled pulse Nd:YAG laser．World J Gastroenterol，2008，14(18):2863 －2866．

11 廖 林，范志寧，文 衛，等．經電子膽道鏡U100雙頻激光治療膽系結石的體會．中國內鏡雜志，2006，12(3):244－246．