全電視胸腔鏡下肺葉切除術156例報告

葉仕新 徐 馳 劉道明 莊聰文 程先進 楊勝生 曾志勇

(南京軍區福州總醫院心胸外科，福州 350025)

電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已廣泛應用于胸外科各種領域，并發揮出重要作用［1］。由于全電視胸腔鏡下肺葉切除對手術設備要求較高，手術要領較難把握，直至近幾年才得到快速發展。我院2008年1月～2011年1月共施行全電視胸腔鏡下肺葉切除術156例，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組156例，女66例，男90例。年齡28～77歲，(57.5±8.7)歲。術前表現為刺激性干咳31例，咳血絲痰38例，胸痛25例，無明顯癥狀體檢發現62例。術前胸部CT示腫瘤直徑0.8～6.1 cm，(2.7±1.5)cm。術前病理活檢(CT引導下經皮肺穿刺活檢)已明確診斷25例;經胸部CT并結合臨床表現考慮惡性腫瘤37例，良性腫瘤12例，不能明確診斷82例。術前病變分布:右肺上葉47例，右肺中葉16例，右肺下葉39例，左肺上葉28例，左肺下葉23例，右肺中下葉聯合病變3例。

病例選擇標準:臨床或病理診斷須行肺葉切除術的肺部疾病;術前常規檢查提示可以耐受肺葉切除術;胸腔廣泛粘連或術前已經出現遠處轉移者除外。

1.2 方法

靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，健側臥位。于腋中線第7或第8肋間切開長約1.5 cm切口，置入 trocar及胸腔鏡，探查胸腔無嚴重粘連。中、上肺葉病變時，第4肋間腋前線切口3～5 cm為主操作口，腋后線第7或第8肋間1～2 cm為輔助切口;下肺病變時，取第5肋間腋前線切口3～5 cm為主操作口，肩胛下角線第8或第9肋間1～2 cm為輔助切口，不切斷背闊肌，不使用肋骨撐開器，所有操作均在鏡下完成(術中因胸腔粘連、大出血而中轉開胸者未列入本組研究)。若腫瘤術前無病理診斷，內鏡直線型切割縫合器楔形切除包括完整腫塊在內的肺組織送快速冰凍病檢。良性則直接關胸(未列入本組研究對象);如為惡性，或術前病檢惡性，則在全胸腔鏡下行肺葉切除、局部淋巴結清掃術［2］;局限于單個肺葉的彌漫性肺良性病變，行全胸腔鏡下肺葉切除。處理血管用釘高2.5 mm的白色釘倉(泰科醫療器材國際貿易有限公司)，切開肺組織或葉間裂時用釘高3.5 mm的藍色釘倉，當肺組織特別厚時，則用釘高4.8 mm的綠色釘倉;切斷支氣管時使用釘高4.8 mm的綠色釘倉。

2 結果

本組手術順利，無圍手術期嚴重并發癥及死亡。手術時間105～367 min，(166±58)min;術中出血量50 ～602 ml，(210±108)ml。術后住院 5 ～21 d，(8.3 ±3.0)d;術后引流管留置 1 ～12 d，(3.8 ±1.5)d。術后并發癥25例(16.0%):肺炎6例，心房纖顫4例，進鏡口脂肪液化10例，持續漏氣＞7 d 4例，乳糜胸1例，均經相應處理后好轉。術后病理診斷:肺部良性病變28例(17.9%)，其中隱球菌感染16例，結核球7例，肺不張5例;肺部惡性腫瘤128例(82.1%)，均行局部淋巴結清掃，其中淋巴結轉移49例，陽性率38.3%。128例惡性病理分型:細支氣管肺泡癌 72例(56.3%)，腺癌 26例(20.3%)，細支氣管肺泡癌合并腺癌 17例(13.3%)，鱗癌13例(10.1%);病理分期:ⅠA期26 例(20.3%)，ⅠB期53例(41.4%)，ⅡA期46 例(35.9%)，ⅡB期3例(2.4%)。156例隨訪3 ～36個月，平均13個月:28例良性疾病無遠期感染性并發癥;128例肺惡性腫瘤中，術后1年內發生遠處轉移(腦轉移)1例，2年內發生遠處轉移(腦轉移)3例，均為ⅡB期患者，3年內發生遠處轉移6例，主要為腦、腎上腺轉移，無死亡病例。

3 討論

3.1 電視胸腔鏡下肺葉切除術的意義

非小細胞肺癌的標準術式是肺葉切除聯合系統淋巴結清掃［3］。傳統的肺葉切除手術多采用標準后外側手術切口，因其切口長，出血多，開關胸時間長，術中需要撐開肋骨，術后切口及肋間神經疼痛重，切口瘢痕長等，致使手術病死率及術后并發癥發生率高達2% ～3%和30%［4］。電視胸腔鏡下肺葉切除手術彌補了上述缺陷。通過3個微創切口，無須撐開肋骨，最大可能地避免肋間神經的損傷，顯著減輕術后切口疼痛，減少輸血，提高術后生活質量［5，6］。

既往影像學上提示的肺部小結節，因為缺乏典型臨床表現，使許多早期肺癌患者錯過最佳手術時機。胸腔鏡微創手術因其創傷小，術中損傷輕，使許多體檢發現肺部小結節患者在術中冰凍病檢明確肺癌的基礎上得到根治。本組128例肺部惡性腫瘤中，78例(60.9%)在術中冰凍明確病理診斷后繼而行肺癌根治術。因此，我們認為胸腔鏡手術有助于明確早期肺癌診斷，可使大部分早期肺癌患者得到及時的手術根治。另外，在病理學上，胸腔鏡技術改變了人們對肺癌病理組織學的認識。既往認為鱗癌在各種肺癌類型中所占比例是最大的［7］，但隨著胸腔鏡肺葉手術的廣泛開展，新近國內外大宗病例調查證實［8，9］，細支氣管肺泡癌在非小細胞肺癌中占重要地位，其比例遠高于鱗癌，與本組資料相符。

3.2 電視胸腔鏡下肺葉切除術關于淋巴結處理的爭議

在肺癌的根治方面，這種術式的徹底性仍受爭議［10］。有些學者擔心術中肺葉切除是否符合腫瘤切除原則，淋巴結清掃是否干凈，這些曾限制著對肺癌胸腔鏡下肺葉切除術的發展。2010年日本一項長時間隨訪資料顯示:胸腔鏡肺癌手術5年總體生存率和無瘤生存率與國際公認的開胸手術相比無明顯差異［11］。Yan等［12］薈萃分析了多中心的多項胸腔鏡與開胸手術的對照研究也證實胸腔鏡手術組5年局部復發率相對開胸手術無顯著升高。本組128例胸腔鏡肺癌手術經驗認為，由于胸腔鏡良好的照明系統且對組織結構的放大作用，可減少術中視野死角，胸腔鏡下進行肺門及縱隔區域系統淋巴結清掃是可行的，只要技術熟練，操作并不困難。當然，本組資料的長期生存率還需要進一步隨訪。

3.3 電視胸腔鏡下肺葉切除手術的適應證

盡管全胸腔鏡下肺葉切除微創、安全，可作為大部分肺部疾病的治療選擇，但對嚴重胸腔粘連、中晚期肺癌等不宜使用。我們曾因胸腔粘連嚴重，分離粘連帶時致術中失血較多而中轉開胸。主要適應證包括早、中期肺癌，部分肺部良性病變，如肺炎性假瘤、肺結核、肺不張等。當然，隨著手術技術的提高，上述適應證范圍可逐步放寬［13］。

3.4 電視胸腔鏡下肺葉切除術中、術后并發癥的處理

術后常規胸腔閉式引流瓶外接負壓有利于促進早期肺復張貼壁，減少殘肺活動性漏氣。由于全胸腔鏡下肺葉切除術的復雜性，早期手術時間往往較長，鏡孔處trocar與切口摩擦較嚴重，再加上術后該孔留置引流管，切口不易愈合，本組發生脂肪液化10例。我們認為可適當延長該切口拆線時間，或者手術結束時另取小切口放置胸腔閉式引流管，以減少影響該切口愈合的因素。在術中出血中轉開胸問題上，如果血管破口較小、出血量不大，在保證手術野清晰的前提下，可根據不同情況嘗試使用血管縫線或鈦夾進行修補或夾閉;否則應以海綿鉗壓迫止血，同時迅速中轉開胸進行處理。果斷中轉開胸、合理處理意外狀況有助于降低手術風險。

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7 吳在德，吳肇漢，主編.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2006.356 －357.

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13 李 運，王 俊，隋錫朝，等.全胸腔鏡肺葉切除手術操作流程及技巧的優化:北京大學人民醫院經驗.中華胸心血管外科雜志，2010，26:300－306.